Трехмерная ультразвуковая ангиография с диуретической нагрузкой в диагностике уретеро-вазальных конф

Анатомия и принципы удаления почки

АНАТОМИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ РЕЗЕКЦИИ ПОЧКИ

А. Вид спереди. Б. Вид сбоку. В. Вид сзади. Почечная артерия делится на переднюю ветвь, несущую 3/4 объема крови из почечной артерии, и заднюю ветвь, по которой протекает остальной объем крови из почечной артерии. Бессосудистая зона между бассейнами передней и задней ветвей (зона Бределя) располагается по оси, соединяющей задние почечные чашечки (Brodel, 1901).

От наиболее крупных ветвей почечной артерии — передней и задней — отходят 5 более мелких сегментарных ветвей: верхушечная (надворотная), верхняя, средняя, нижняя и задняя к одноименным сегментам почки.

Передняя ветвь почечной артерии. Верхушечная сегментарная артерия отходит от передней ветви почечной артерии и снабжает кровью верхушечный сегмент почки, нависающий в виде колпачка над воротами почки и расположенный медиальнее верхнего сегмента.

Верхняя и латеральная ветви верхней сегментарной артерии снабжают кровью верхний сегмент, ограниченный передней поверхностью почки и включающий в себя часть верхнего полюса почки и верхний отдел центральной части почки.
Средняя сегментарная артерия, отходящая от передней ветви почечной артерии, снабжает кровью средний сегмент почки и часть переднего ее отдела, расположенную между верхним и нижним сегментами.

Нижний сегмент включает весь нижний полюс почки, поэтому по размерам превосходит верхушечный сегмент. Нижний сегмент снабжается кровью из нижней сегментарной артерии, которая может отходить от почечной артерии, передней ее ветви, верхней сегментарной артерии, а также от почечной артерии вместе с другими сегментарными артериями. Проходя по передней поверхности почечной лоханки, нижняя сегментарная артерия делится на переднюю ветвь, питающую переднюю часть нижнего сегмента, и заднюю, расположенную позади шейки нижней почечной чашечки (в этом месте возможно случайное повреждение этой ветви) и снабжающую кровью небольшой участок ткани в заднем отделе почки.

Задняя ветвь почечной артерии. Задняя сегментарная артерия отходит от задней ветви почечной артерии и снабжает кровью задний сегмент почки, включающий весь задний отдел почки, за исключением полюсов. Задняя сегментарная артерия проходит позади верхней части лоханки, вблизи начала верхней чашечки (в этом месте возможно случайное повреждение артерии во время операции). Повреждение задней сегментарной артерии может возникнуть при резекции среднего или нижнего сегмента почки.

Почка состоит из долек, соответствующих почечным сосочкам, но кровоснабжение почки не совпадает с дольковым строением. При резекции почки или (чаще) при геминефрэктомии разрез проходит в плоскости между почечными дольками (колоннами Бертена) до дуговых сосудов, при этом повреждение междольковых сосудов сводится к минимуму. Дуговые сосуды перевязывают на стороне пересечения междольковой артерии — в этом случае максимально сохраняется кровообращение почечной паренхимы в зоне резекции.

Размеры артерии указывают на объем кровоснабжаемой паренхимы. Введение во время операции индигокармина в сегментарную артерию позволяет выяснить зону ее кровоснабжения.
Венозный отток

Правая почечная вена короче левой, не имеет притоков и впадает в нижнюю полую вену. Левая почечная вена длиннее правой. В левую почечную вену впадают надпочечниковая, нижняя диафрагмальная, яичковая (яичниковая) вены и одна из поясничных вен.

Поясничные вены представляют собой важный путь коллатерального кровообращения почки. Подобно межреберным венам, они располагаются в каждом межпозвоночном промежутке, 5 поясничных вен с каждой стороны соединяются с восходящей поясничной веной. С левой стороны восходящая поясничная вена, переходящая в непарную вену, располагается медиальнее, чем с правой. Эти вены проходят кпереди от тел позвонков, вглубь от симпатического ствола и окружены собственной фасцией большой поясничной мышцы.

Коллатеральное кровообращение через яичковую (яичниковую) и надпочечниковую вены приобретает большую роль после перевязки левой почечной вены. В этом случае кровообращение зависит от целостности яичковой (яичниковой) и надпочечниковой вен, а также от емкости венозного сплетения почечной капсулы и лоханки. Таким образом, левую почечную вену следует пересекать до мобилизации почки и проксимальнее впадения яичковой (яичниковой) и надпочечниковой вен. Яичковая (яичниковая) вена представляет собой основной путь венозного оттока, анастомозируя с притоками внутренней подвздошной вены, но этот путь функционирует лишь в случае недостаточности венозных клапанов. Левая надпочечниковая вена благодаря анастомозу с нижней диафрагмальной веной может служить обходным шунтом для почечной вены. Система почечной, непарной и поясничных вен может обеспечить отток венозной крови.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Оперативный доступ к почке без вскрытия почечной фасции можно создать 2 путями: через заднее и через переднее околопочечное пространство. Доступ к задней поверхности почки можно получить через заднее околопочечное пространство после рассечения тканей между задним листком почечной фасции (фасцией Героты) и поперечной фасцией; наличие между этими слоями жировой клетчатки облегчает доступ.

Читайте также:  Гусиный жир лечебные свойства и противопоказания, польза и вред

Доступ к передней поверхности почки и почечным сосудам возможен через переднее околопочечное пространство путем отведения медиально забрюшинной фасции вдоль брыжейки восходящей или нисходящей ободочной кишки (вместе с париетальной брюшиной) по белой линии Тольдта от переднего листка почечной фасции.

Резекция почки. В последние годы многие урологи стали выполнять резекцию почки не только при опухоли единственной почки, но также при небольших опухолях, выявленных благодаря широкому распространению УЗИ и других методов сканирования. При этом радикальная операция в сочетании с лимфаденэктомией не повышает показатель выживаемости, а экстракорпоральные вмешательства оказываются эффективными лишь в немногих случаях.

Нефролитотомия. Благодаря ударно-волновой литотрипсии и чрескожным методам лечения количество нефролитотомий и уретеролитотомий сократилось до такой степени, что в настоящее время молодых врачей стало трудно научить оперативным доступам к почке и мочеточнику. Тем не менее открытые операции остаются важным методом лечения при коралловидных камнях почки у маленьких детей, при почечных камнях, оставшихся после эндоскопических операций, и камнях на фоне обструкции мочевых путей.

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Больного тщательно обследуют, обращая особое внимание на состояние дыхательной системы. Определяют уровень креатинина в сыворотке крови, производят экскреторную урографию для оценки функционального состояния контралатеральной почки. При наличии показаний производят нефросцинтиграфию. Исследуют пораженную почку, с помощью КТ и МРТ оценивают объем и характер поражения.

При необходимости, помимо урографии и УЗИ, выполняют аортографию. Опухолевый тромб в почечной вене можно выявить с помощью КТ или МРТ брюшной полости с внутривенным контрастированием, иногда эти исследования дополняют нижней венокавографией. После исследований с внутривенным введением контрастного вещества обязательно определяют уровень креатинина в сыворотке крови. Частоту диагностических операций следует свести к минимуму.

Дифференциальный диагноз. При подозрении на объемное образование надпочечника, выявленное при УЗИ, проводят КТ, чтобы дифференцировать плотную ткань нейробластомы от кровоизлияния в надпочечник, которое имеет неоднородную кистозную структуру. КТ позволяет также выявить лимфомы и саркомы забрюшинного пространства. При односторонней опухоли Вильмса, подтвержденной с помощью экскреторной урографии и УЗИ, показана нефрэктомия. Если нефрэктомия технически невыполнима, после биопсии опухоли проводят курс химиотерапии с последующей нефрэктомией.

При двусторонней опухоли Вильмса выполняют нефрэктомию с одной стороны и резекцию почки с другой или производят резекцию обеих почек; если операцию сразу выполнить невозможно, ее откладывают и выполняют после химиотерапии с предварительной биопсией. При опухоли единственной или сращенной почки выполняют резекцию почки, а если операция технически невыполнима, то предоперационную биопсию опухоли и химиотерапию. При пионефрозе производят чрескожную пункционную нефростомию и продолжают дренирование в течение 3 мес — до нефрэктомии.
инструменты

Основной набор инструментов; набор длинных инструментов для операций на органах мочеполовой системы; набор сосудистых инструментов для операций на органах мочеполовой системы; набор для торакотомии, если планируется резекция ребра; зажимы для почечной ножки Фергюсона и Лоусли, зажимы Сатинского, сосудистые зажимы, набор ранорасширителей; ретрактор Бальфура; кольцевой ранорасширитель для операций у детей; хирургические скобки; резиновые дренажные трубки или дренажные системы для активной аспирации.

Выбор доступа

Наилучший доступ у детей обычно достигается передним подреберным разрезом. У подростков и взрослых чаще всего используется боковой доступ (разрез обычно в десятом или одиннадцатом межреберье). Однако при согнутом положении тела, необходимом для бокового доступа, уменьшаются жизненная емкость легких и венозный возврат к сердцу, поэтому у тучных больных возможны серьезные осложнения. Другой недостаток бокового доступа в том, что почка обнажается до перевязки ее сосудов. Боковой доступ часто приводит к ослаблению мышц брюшной стенки из-за растяжения межреберных нервов. Преимущества боковых доступов к почке: простота рассечения тканей боковой стенки живота, непосредственное обнажение почки и отсутствие других органов и кровеносных сосудов в забрюшинном пространстве на пути к почке.

Поврежденную при осуществлении доступа плевру или брюшину можно легко ушить. Если доступ оказывается недостаточным, его можно расширить, резецировав ребро. Этим достигается возможность тщательного осмотра почки и выполнения необходимых хирургических манипуляций. Отведение почки кпереди обеспечивает достаточный обзор лоханки. Рану ушивают послойно с установлением дренажей.

Классический люмботомический разрез (боковой подреберный доступ) используется в случае, когда вероятна повторная операция, хотя этот разрез часто оказывается слишком низким. Альтернативы люмботомии — доступ с резекцией XII ребра или доступ в одиннадцатом межреберье. В сущности разрез в десятом межреберье не намного труднее, чем в одиннадцатом, но создает более широкий доступ к почке. Разумеется, расширенный торакоабдоминальный и задний лоскутный разрезы обеспечивают значительно лучший доступ к области почки при наличии опухоли больших размеров.

Читайте также:  Лопаточно-подъязычная мышца

Передний доступ — поперечный, подреберный или срединный — оптимален для обнажения сосудистой ножки почки, что необходимо при травмах и опухолях почки. Этот доступ несколько сложнее бокового и связан с риском повреждения органов брюшной полости и образования послеоперационных спаек. При переднем доступе затруднен осмотр верхнего сегмента почки, почечная лоханка располагается под сосудистой ножкой, а при сопутствующей инфекции мочевых путей возможно инфицирование брюшной полости. Отграничение раны при переднем доступе применяется значительно чаще, чем при боковом. Задняя люмботомия позволяет быстрее обнажить почку и реже приводит к осложнениям, но недостаточна для широкой ее ревизии.

Мобилизация по кохеру

Для обнажения правой почки и надпочечника из чрезбрюшинного доступа необходима мобилизация двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы по Кохеру.

А. Сначала ассистент приподнимает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, чтобы натянуть связки, фиксирующие ее в забрюшинном пространстве. Полукружным разрезом по ходу двенадцатиперстной кишки рассекают брюшину. Разрез продолжают медиально и кзади под верхними брыжеечными артерией и веной в направлении к правой желудочной артерии над двенадцатиперстной кишкой.
Б. Тупым путем отсепаровывают двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы от задней брюшной стенки, смещают их влево вместе с общим желчным протоком и главным панкреатическим протоком.

Анатомия почек

Почки расположены в периренальном пространстве. Верхний полюс проецируют на уровне 11—12-го грудного — 1—2- го поясничного позвонков правая почка в норме расположена несколько ниже.

В пределах латеральных отделов забрюшинного пространства различают по 4 клетчаточных пространства.

  • 1. Забрюшинный клетчаточный слой, или собственно забрюшинная клетчатка (textus cellulosus retroperitonealis), располагается между внутрибрюшной и забрюшинной фасциями. В наружных отделах собственно забрюшинная клетчатка более обильна и кпереди непосредственно переходит в предбрюшинную клетчатку, кнутри — в клетчатку срединного отдела 3. п., внизу — в клетчатку таза, вверху — достигает диафрагмы.
  • 2. Околопочечное клетчаточное пространство (paranephron, s. capsula adiposa renis) ограничено листками забрюшинной фасции. Кнутри указанное пространство переходит в клетчатку, окружающую аорту и нижнюю полую вену, снаружи и сверху оно замкнуто, а внизу переходит в клетчатку, окружающую мочеточник.
  • 3. Околомочеточниковое клетчаточное пространство (paraureteron) находится вокруг мочеточника между пред- и позадимочеточниковой фасциями, книзу оно соединяется с клетчаткой, лежащей позади мочевого пузыря.
  • 4. Околоободочное клетчаточное пространство (paracolon) лежит кпереди и латерально от околопочечного пространства. Вверху paracolon достигает правого или левого изгибов ободочной кишки, внизу — слепой (справа) или начального отдела сигмовидной ободочной кишки (слева).

В почке различают 5 сегментов:

  • 1) верхний сегмент — соответствует верхнему полюсу почки;
  • 2) верхний передний сегмент — расположен спереди лоханки;
  • 3) нижний передний сегмент — расположен спереди лоханки;
  • 4) нижний сегмент — соответствует нижнему полюсу почки;
  • 5) задний сегмент — занимает две средние четверти задней половины органа между верхним и нижним сегментами.

Почка

Почка — парный орган в брюшной полости, имеющий бобовидную форму. Почки находятся в поясничной области, по разные стороны от позвоночника. Длина почкт взрослого человека составляет 10–12 см, ширина – 5–6 см, толщина – 4 см. Масса почки колеблется в пределах 120–200 г. Левая почка человека несколько превосходят правую по длине и массе. Почки, как правило, имеют темно-коричневый цвет.

В составе почки можно выделить переднюю и заднюю поверхности, латеральный и медиальный края, верхний и нижний концы. Передняя поверхность, facies anterior, обращена несколько латерально и имеет выпуклую форму. Верхняя треть правой почки соприкасается с печенью, левой – с желудком, боковые участки обеих почек прилегают к квадратной мышце поясницы. Задняя поверхность почки, facies posterior, имеет плоскую форму.

Латеральный край, margo lateralis, обращен к задней стенке живота и имеет выпуклую форму; медиальный край, margo medialis, обращен вниз, медиально и вперед и несколько вогнут. В центральной части медиального края почки существует углубление — почечные ворота, hilus renalis, переходящее в почечную пазуху, sinus renalis. В почечной пазухе находятся почечная лоханка, pelvis renalis, почечные чашки, calyces renales, жировая клетчатка, димфоузлы, ветви почечных сосудов и нервов. Вены проходят впереди, сзади от них располагаются артерии и нервы, и лишь затем — почечная лоханка и мочеточник. Верхний конец почки, extremitas superior, шире, чем нижний, extremitas inferior. Верхние концы держат на себе надпочечники, glandulae suprarenales.

Читайте также:  Шишка в горле причины возникновения, что делать

В составе почки выделяют почечные сегменты, segmenta renales:

  • верхний сегмент, segmentum superius,
  • верхний передний сегмент, segmentum anterius superius
  • нижний передний сегмент, segmentum anterius inferius
  • нижним сегментом, segmentum inferius;
  • задний сегмент, segmentum posterius.

Обе почки со всех сторон окружены жировой капсулой и почечной фасцией. Первая, capsula adiposa, играет роль своеобразной оболочки, более толстой на задней поверхности. Почечная фасция, fascia renalis, представляет собой не что иное, как часть забрюшинной фасции, fascia retroperitonealis.

Жировая капсула пронизана внутри тяжами из соединительной ткани, идущими от почечной фасции к волокнистой капсуле почки. Почки покрыты фиброзной капсулой, capsula fibrosa, состоящей из наружного соединительнотканного слоя и внутреннего гладкомышечного; волокна которого проникают в ткань почки. Разрез почек показывает, что они состоят из мозгового и коркового вещества, причем мозговое вещество плотнее коркового.

Мозговое вещество, medulla renis, состоит из пирамид конической формы, pyramides renales, число которых достигает 10–15. Основание каждой из них обращено к наружной поверхности почки с вершиной, направленной в сторону пазухи. Среди коркового вещества расположены отростки мозгового, processus medullares. Корковое вещество, cortex renis, составляет в толщину 5–7 см, оно окаймляет основание пирамид и дает между ними отростки, направленные к центру почки, — почечные столбы, columnae renales. У эмбрионов при УЗИ и у новорожденных можно увидеть пирамиды с окружающим их корковым веществом, так называемые почечные доли, lobi renales, почки у детей выглядят дольчатыми. С возрастом границы между дольками сглаживаются.

Верхушки пирамид образуют почечный сосочек, papilla renalis, число сосочков обычно равно 7–8; на вершине каждого из них находятся от 10 до 55 сосочковых отверстий, foramina papillaria, образующих решетчатое поле, area cribrosa, сосочка. Каждый сосочек охвачен воронкообразной малой почечной чашкой, calyx renalis minor, которая может охватывать два и даже три сосочка. Малые чашки образуют большую почечную чашку, calyx renalis major, они, в свою очередь соединяются в почечную лоханку, pelvis renalis, имеющую форму суженной в переднезаднем направлении воронки.

Наиболее функциональной частью почечной ткани являются трубки, состоящие из эпителия — мочевые почечные канальцы, tubuli renales. Каждая из этих трубок берет начало в корковом веществе слепым мешочком, который образует почечное тельце, corpusculum renis. Мочевые канальцы в корковом веществе римеют изогнутую форму и образуют извитые почечные канальцы, tubuli renales contorti, в мозговом веществе они формируют прямые почечные канальцы, tubuli renales recti.

Ветви почечной артерии располагаются радиально между пирамидами в виде междолевых артерий почки, aa.. interlobares renis: на границе коркового и мозгового вещества, каждая из них делится на две дуговые артерии, aa.. arcuatae, которые посылают в мозговое вещество прямые артериолы, arteriolae reclae, и в корковое вещество — междольковые артерии, aa.. interlobulares.

От последних отходят артериолы, получающие названия приносящего сосуда, vas afferens, который распадается на сетевидный клубочек, glomerulus, капилляров, окруженный капсулой. Эта капсула клубочка, capsula glomeruli, является началом мочевых канальцев. Капсула клубочка и заключенный в ней почечный клубочек образуют почечное тельце, corpusculum renis. Капиллярная сеть клубочков является чисто артериальной (по типу чудесной сети — rete mirabile). Выходящая из клубочка артериола, находящаяся уже за пределами капсулы, называется выносящим сосудом, vas efferens. Последний вторично распадается на сеть капилляров, оплетающую мочевые канальцы и дающую начало венозной системе.

Вены в паренхиме почки повторяют ход артерий: из мозгового вещества кровь собирают прямые венулы, venulae rectae, впадающие в дуговые вены, vv. arcuatae. В корковом слое проходят междольковые вены, vv. interlobulares, формируемые из так называемых звездчатых вен, vv. stellatae и вливаемые в дуговые вены. Дуговые вены, в свою очередь, образуют междолевые вены, vv. interlobares. которые следуют через почечные столбы вместе с междолевыми артериями. В окружности сосочков vv. interlobares сливаются в почечную вену, v. renalis, которая впадает в нижнюю полую вену, v. cava inferior.

У женщин почки залегают на 1/2 позвонка ниже, чем у мужчин.

К верхнему концу левой почки плотно примыкает левый надпочечник; передняя поверхность которого соприкасается с задней стенкой желудка, средняя треть — с хвостом поджелудочной железы, которая пересекает ворота почки в поперечном направлении. К латеральному краю левой почки примыкает селезенка.

Ссылка на основную публикацию
Трахеит — причины, симптомы, диагностика и лечение
Трахеит Что такое трахеит? Трахеит — это воспаление трахеи. Болезнь может развиваться самостоятельно или быть следствием других воспалительных процессов, поражающих...
Травы для желудка сбор для лечения желудочно-кишечного тракта, рецепты приготовления настоев и отвар
Сбор №20-а при заболевании желудочно-кишечного тракта 150г - «Травы Кавказа», Россия Характеристики Срок годности: 720 дней Страна производства: Россия Срок...
Травы для повышения потенции у мужчин — список самых эффективных сборов, настоек и чаев
Корни растений для повышения потенции у мужчин Корни растений для повышения потенции у мужчин Принято считать, что у большинства мужчин...
Трахеит причины, симптомы, диагностика и лечение в Москве
Основные симптомы и лечение трахеита Трахея – нижний отдел дыхательной системы человека. Этот орган соединяет гортань и бронхи, по нему...
Adblock detector