Стеноз митрального клапана у детей симптомы, лечение, операции

Митральный стеноз у детей

. или: Стеноз левого атриовентирулярного отверстия

  • Мужчины
  • Женщины
  • Дети
  • Беременные
  • Акции
  • Симптомы
  • Формы
  • Причины
  • Диагностика
  • Лечение
  • Осложнения и последствия
  • Профилактика

Симптомы митрального стеноза у ребенка

Формы митрального стеноза у ребенка

Причины митрального стеноза у ребенка

Врач кардиолог поможет при лечении заболевания

Диагностика митрального стеноза у ребенка

  • Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда появились слабость, утомляемость, одышка, приступы удушья, ощущение неровной работы сердца, снижение физической активности, с чем пациент связывает возникновение этих симптомов).
  • Анализ анамнеза жизни (часто ли пациент болел ангинами (воспаление миндалин) в детстве, состоял ли на учете у педиатра, находится ли пациент в большом коллективе (детский сад, школа)).
  • Физикальный осмотр. Определяется цвет кожных покровов, тип телосложения, выявляется шум при прослушивании тонов сердца.
  • Анализ крови и мочи. Проводится для выявления сопутствующей патологии (например, анемии (малокровие), воспаления почек), которая может повлиять на течение заболевания и выявления его осложнений, таких как, например, микроинфаркт почки (гибель небольшой части ткани почек).
  • Биохимический анализ крови — определяется:
    • уровень общего холестерина (жироподобное вещество);
    • уровень « плохого» (способствующий образованию холестериновых бляшек в сосудах) и « хорошего» холестерина (предотвращающего развитие бляшек);
    • наличие антистрептолизина-О (особое вещество, образующееся при заболевании стрептококковой инфекцией (ангина, воспление глотки и т.п.));
    • наличие С-реактивного белка (белок, повышающиеся при остром воспалении) — проводится для выявления возможной причины порока, определения активности воспаления.
  • Коагулограмма (определение показателей свертывающей системы крови) – проводится для определения риска возникновения тромбов (сгустков крови).
  • ЭКГ (электрокардиография) При этом исследовании выявляются увеличение правого желудочка и левого предсердия, нарушения ритма (любой ритм, отличный от нормального, — ритма здорового человека).
  • ХМЭКГ (суточное мониторирование электрокардиограммы по Холтеру). Запись ЭКГ проводится в течение 24-72 часов. Благодаря ей оцениваются нарушения ритма, связанные с митральным стенозом.
  • ЭхоКГ (эхокардиография) — определяется утолщение створок митрального клапана, нарушение их движения, уменьшение размеров предсердно-желудочкового отверстия, тромбы (сгусток крови) в полостях сердца, отложение солей кальция на створках клапана.
  • Рентгенография органов грудной клетки. При этом исследовании выявляется увеличение размеров сердца, явления отека легких.
  • Чреспищеводная эхокардиография. Для ее проведения пациенту проводят в пищевод зонд с ультразвуковым датчиком на конце. В связи тем, что пищевод находится очень близко к стенке сердца, этот метод позволяет более четко увидеть определенные отделы сердца по сравнению с обычной эхокардиографией.
  • Возможна также консультация детского ревматолога, кардиохирурга.

Лечение митрального стеноза у ребенка

Осложнения и последствия митрального стеноза у ребенка

Профилактика митрального стеноза у ребенка

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

Необходима консультация с врачом

  • Авторы

Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. М.: « Издательство БИНОМ» 2003.

Что делать при митральном стенозе?

  • Выбрать подходящего врача кардиолог
  • Сдать анализы
  • Получить от врача схему лечения
  • Выполнить все рекомендации

Чрескожная дилатация при стенозе митрального клапана у детей

Методика

Антеградная методика (двухбаллонный метод и метод Inoue)

При применении обеих методик вначале выполняют транссептальную пункцию МПП иглой Brockenbrough, предназначенной цля взрослых и используют дилататор Mullins размером 8F. Несмотря на то, что для самостоятельного выполнения транссептальной пункции хирургу требуется накопить опыт не менее 30 случаев, сложности методики у детей и взрослых примерно одинаковы: дилататор Mullins устанавливают в безымянной вене с помощью проводника 0,032 дюйма. После удаления проводника иглу с мандреном осторожно вводят в дилататор.

Мандрен оставляют в дилататоре для того, чтобы игла не перфорировала своим концом дилататор при проведении через бедренную вену. Когда игла с мандреном подходит к концу дилататора, мандрен оттягивают, а иглу осторожно промывают. Затем иглу соединяют с линией давления. Под флюороскопическим контролем комплекс «дилататор-игла» выводят из верхней полой вены в правое предсердие.

До того, как кончик иглы будет выведен из дилататора, определяют точное место пункции перегородки: по центру овальной ямки. Обычно с помощью флюороскопии нетрудно увидеть границы левого предсердия, особенно если оно расширено, как это бывает при митральном стенозе. Иглу следует проводить кзади и влево. Пункцию выполняют коротким толчком. После накопления достаточного опыта легко почувствовать момент прохождения иглой перегородки.

Правильность положения иглы проверяют по кривой давления в левом предсердии и/или по показателям насыщения крови кислородом. При выполнении этой манипуляции ребенок не чувствует боли. Боль может ощущаться при пункции стенки правого предсердия, когда игла доходит до перикарда. В этот момент обычно не бывает осложнений, но необходимо сразу же выполнить эхокардиографию. В случае возникающих затруднений можно выполнить ангиографию из правой легочной артерии для того, чтобы лучше определить позицию левого предсердия. После того, как игла вошла в левое предсердие, ее сразу оттягивают назад, одновременно проводя вперед по игле дилататор. Больному вводят гепарин из расчета 50-100 ед./кг.

Читайте также:  1 декабря - Всемирный день борьбы со СПИДом

При использовании баллона Inoue в дилататор вводят специальный проводник Inoue и проталкивают его в левое предсердие до тех пор, пока вся круговая часть проводника не откроется внутри предсердия. Дилататор Mullins выводят из бедренной вены, после чего специальный дилататор Inoue 11F осторожно проводят по проводнику в левое предсердие для того, чтобы расширить бедренную вену и МПП. Диаметр отверстия в перегородке достигает 2,7 мм. Подготовив баллон Inoue по методике, описанной изготовителем, баллон вводят по проводнику в левое предсердие. После освобождения растянутого баллона проводник выводят, затем с помощью другого проводника, которому заранее придают специальную форму, кончик катетера устанавливают напротив митрального клапана.

Обычно достаточно незначительно раздуть баллон, чтобы с легкостью провести его через митральный клапан. Все манипуляции выполняют под контролем переднезадней флюороскопии, однако в этот момент наилучшее изображение баллонного катетера в левом желудочке дает правая косая проекция под углом 30°. Раздувание баллона начинают с дистального отдела. Затем катетер осторожно подтягивают до тех пор, пока дистальный отдел баллона не достигнет митрального клапана.

Снижение системного давления обычно свидетельствует о правильной позиции баллона. После этого баллон быстро надувают путем полного опорожнения шприца. Во время раздувания баллонный катетер самостоятельно устанавливается в правильную позицию, однако он может проскочить обратно в левое предсердие в конце раздувания, особенно если клапан хорошо раскрыт. После гемодинамической и иногда эхокардиографической оценки результатов процедуры баллонный катетер выводится из организма больного.

Обычно на месте пункции бедренной вены кровотечение не развивается. Вся процедура выполняется под местной анестезией при хорошей премедикации. Часто вводят катетеры в оба бедренных сосуда, чтобы измерять давление и сердечный выброс до и после дилатации, а также для выполнения левой вентрикулографии после каждого раздувания баллона, если это потребуется. В настоящее время основная проблема состоит в правильном выборе размера баллона. Этот размер зависит только от объема шприца, по которому во всех случаях можно установить точный диаметр раздутого баллона. Все эти проблемы будут обсуждены ниже.

При использовании двухбаллонной методики вначале применяют дилататор Mullins с интродъюссером 8F. После транссептальной пункции иглу и дилататор выводят наружу и через интродъюссер в левое предсердие вводят катетер Arrows. Этот катетер с маленьким баллоном на конце позволяет относительно легко пройти через митральный клапан. Затем интродъюссер устанавливают у верхушки левого желудочка и выводят катетер.

Через интродъюссер, у проксимального конца которого имеется гемостатический клапан, к верхушке левого желудочка подводят два проводника 0,038, которым заранее придают J-образную форму. После выведения интродъюссера вводят дилатационный баллонный катетер диаметром 7 мм для расширения МПП. Затем, после расширения бедренной вены дилататором 12F, по каждому проводнику вводят баллоны диаметром 20 мм и устанавливают их перед митральным клапаном.


Баллон Inoue: начало раздувания


Баллон Inoue: углубление или перетяжка между двумя частями баллона


Баллон Inoue: баллон раздут полностью

Ретроградная методика

Эта методика основана на введении баллонного катетера (баллонных катетеров) через бедренную артерию (артерии) с целью достичь митральный клапан со стороны левого желудочка. Основная ее цель — избежать потенциального развития межпредсердного сброса крови слева направо. Методика Babic включает транссептальную пункцию МПП и установку проводника в левом желудочке. В бедренную артерию чрескожно вводится ловушка для захвата длинного проводника и последующего выведения его из организма больного.

Через другую бедренную артерию можно ввести второй проводник. После этого через бедренные артерии вводят два баллона, которые устанавливают перед митральным клапаном. Методика Greece предполагает прямой доступ из левого желудочка к митральному клапану без транссептальной пункции. В настоящее время авторы этой методики используют модифицированный баллон Inoue. При всех методиках применяют артериальный доступ баллонными катетерами 8 или 11 F.

Митральный стеноз у детей

Ревматические пороки

Несмотря на стабильное снижение частоты ревматических пороков во всем мире, в ряде развивающихся стран они по-прежнему распространены достаточно широко. При приобретенном митральном стенозе ревматизм проявляется обычно очень рано (до 6-летнего возраста). Ревматические атаки пациенты отмечают лишь в 35% случаев. В 75% случаев наблюдается задержка психомоторного развития. Проявления порока митрального клапана у детей и взрослых различны. Первым симптомом у детей редко бывает хроническая одышка, а весьма характерен острый отек легких, по которому и выявляют заболевание.

Митральный стеноз часто бывает выраженным, несмотря на недавнее появление первых симптомов заболевания. При этом некоторые осложнения, обычные для взрослых, такие, как системные эмболии и тромбозы левого предсердия, имеют место крайне редко. Несмотря на значительное расширение левого предсердия, длительное время сохраняется синусовый ритм. Легочная гипертензия носит постоянный характер, однако, как показывает эходопплеркардиография, степень ее тяжести постоянно меняется.

Данные эхокардиографического анализа часто отличны от таковых у взрослых больных. Ни в одном случае не выявляется кальцификация клапана. Митральный клапан обычно сохраняет подвижность, однако поражения подклапанного аппарата встречаются так же часто, как и у взрослых. В подавляющем большинстве случаев до обращения к врачу по поводу дилатации больных не оперировали. Левое предсердие может быть расширено, но у большинства детей оно сохраняет нормальную величину, но имеет утолщенные стенки. Это обстоятельство необходимо учитывать при выполнении транссептальной пункции.

Читайте также:  Послеродовой эндометрит - причины, симптомы, диагностика и лечение

Размер отверстия митрального клапана обычно меньше, чем у взрослых, что требует особой осторожности при выборе размера баллона. При ревматическом митральном стенозе особое значение приобретает чреспищеводная эхокардиография. Однако у детей, у которых всегда возможно использовать трансторакальный доступ для проведения обследования, дающего полное представление о состоянии левого предсердия и подклапанного аппарата, в большинстве случаев выполнение чреспищеводной эхокардиографии не требуется.

Врожденный митральный стеноз

Анатомия врожденного митрального стеноза сложна. Был предложен ряд классификаций. Хирургические классификации учитывают такие анатомические поражения, как гипоплазия отверстия клапана, сращение комиссур, митральный клапан в форме «парашюта», клапан в виде «гамака». Эти пороки часто сочетаются и существуют вместе с другими сердечными аномалиями, например, ДМЖП, стенозом или коарктацией аорты. Эхокардиографическая оценка аномалий митрального клапана часто представляет трудности и, несмотря на отличное качество изображений, диагностика всех анатомических типов не всегда возможна. Баллонная дилатация может оказать адекватную лечебную помощь только в случаях сращения комиссур и при нормальном отверстии клапана. Такие случаи, однако, встречаются редко.

МИТРАЛЬНЫЕ ПОРОКИ

Вы здесь

Определение заболевания. Митральный порок сердца – это острое или хроническое поражение митрального клапана и/или подклапанных структур с нарушением его функции и последующим развитием осложнений хронической сердечной недостаточности, тромбоэмболии в головной мозг с развитием инсульта, нарушением ритма сердца и др.).

Этиопатогенез

Недостаточность митрального клапана

Недостаточность митрального клапана частый клапанный порок сердца. Этот порок встречается у 50 % больных с различными пороками сердца, причем у детей он наблюдается гораздо чаще чем у взрослых. В чистом виде недостаточность митрального клапана встречается реже, она обычно сочетается со стенозом митрального клапана или с другими порокам сердца.

Этиология:

  • Ревматизм
  • Инфекционный эндокардит
  • Миокардиты
  • Посттравматические пороки митрального клапана.
  • Опухоли сердца

В начальной стадии ревматического процесса разрушаются ткани створок митрального клапана и образуются краевые дефекты, в результате которых створки полностью не смыкаются во время систолы левого желудочка. В дальнейшем при склеротической стадии ревматического процесса укорачиваются и спаиваются хорды, что приводит к ограничению подвижности створок клапана, образованию подклапанного стеноза. Нередко спаиваются и комиссуры, образуя сочетанный митральный порок.

При недостаточности митрального клапана, обусловленной инфекционным эндокардитом, имеются краевые дефекты ткани, а так же перфорация створок. Часто обнаруживается отрыв хорд, причем на концах разрыва могут быть свежие или уже кальцинированные вегетации.

Фото. Удаленный митральный клапан. Пораженный митральный клапан инфекционным эндокардитом. Клапан изъеден по краям, отрыв хорд клапана, вегетации.

Ишемия или инфаркт сосочковых мы вследствие ишемической болезни сердца могут способствовать склерозу и, реже, разрыву одной из сосочковых мышц, что вызывает острую недостаточность митрального клапана.

Нарушение строения коллагена и эластина, миксоматозная дегенерация клапанов проявляются в удлинении хорд передней и задней створок, увеличение площади последних. Это нередко приводит к спонтанному разрыву хорд митрального клапана.

Обязательным компонентом патологоанатомических изменений при недостаточности митрального клапана являются дилатация и деформация фиброзного кольца. Таким образом недостаточность митрального клапана обычно связана с комплексным нарушением функции нескольких его элементов.

Нарушение гемодинамики при недостаточности митрального клапана зависят от регургитации крови в предсердие во время систолы левого желудочка. Обратный ток в левое предсердие появляется в фазу систолического изгнания и продолжается в фазу изометрического расслабления, так как в эти периоды давление в левом желудочке превышает давление в левом предсердии. В связи с поступлением увеличенного объема крови миокард растягивается и соответственно становится более мощным систола левого предсердия. Из-за слабо выраженного мышечного слоя предсердие не может длительное время работать при повышенной нагрузке. Наступает его дилатация и оно начинает функционировать как полость с низким сопротивлением, вмещая большой объем крови без значительного увеличения фазного и среднего давления. В конце фазы наполнения левого желудочка объем левого предсердия еще остается значительно увеличенным за счет притока крови из легочных вен и объема регургитации из левого желудочка.

Для сохранения адекватного минутного объема сердца левый желудочек вынужден во время систолы осуществлять выброс увеличенного объема крови – эффективного ударного объема крови, возвращающегося в левое предсердие. Мощный левый желудочек годами может компенсировать недостаточность митрального клапана.

Повышение давления в левом предсердии приводит к его дилатации, что сопровождается неполным смыканием устьев легочных вен и в результате к застою крови в предсердии присоединяется застой крови в легочных венах. Повышение давления в левом предсердии передается на легочные вены и легочные капилляры. Этому в значительной степени способствует повышение конечно-диастолического давления при левожелудочковой недостаточности. Легочная гипертензия при недостаточности митрального клапана обусловлена не только пассивной передачей давления, но и рефлекторным сужением легочных вен.

При недостаточности митрального клапана гипертензия в малом круге развивается медленно. Она возникает при переходе в стадию декомпенсации, являясь фактором резко утяжеляющим состояние больного.

В более поздних стадиях недостаточности митрального клапана повышение давления в системе легочной артерии ведет к гипертрофии правого желудочка, а затем к декомпенсации с развитием относительной недостаточности трехстворчатого клапана, увеличением печени, появлением периферических отеков, асцита.

Длительные нарушения кровообращения приводят к стойким изменениям в легких (одышка при минимальных физических нагрузках и в покое, сухой кашель по ночам, усиливающийся в горизонтальном положении), печени, почках и других органах.

Читайте также:  Самое сильное обезболивающее в уколах при удалении зуба

Стеноз митрального клапана

Митральный стеноз или сужение левого атриовентрикулярного отверстия, является наиболее частым ревматическим пороком сердца. Он характеризуется сращением краев створок митрального клапана. Вместе с тем возможно рубцовое стяжение краев створок клапана и клапанного кольца, изменения подклапанных структур, отложение кальциевых масс. Нормальная площадь митрального отверстия 4-6 см2.

Изолированный митральный стеноз встречается в 1/3 случаев всех пороков митрального клапана. Порок обычно формируется в молодом возрасте и чаще наблюдается у женщин.

В основе порока клапана лежат склеротические процессы, в которые вовлечены створки, фиброзное кольцо, хорды и сосочковые мышцы. Стеноз митрального клапана начинается со склеивания соприкасающихся друг с другом краев створок, в первую очередь по их полюсам, прилежащим к фиброзному кольцу, где их подвижность ограничена. Таким образом, формируются две комиссуры, которые, распространяясь от концов створок к центру, вызывают все большее сужение отверстия.

Фото. Удаленный митральный клапан. Стеноз митрального клапана. Эффективная площадь отверстия менее 0,5 см2.

Сопротивление кровотоку создаваемое суженным митральным отверстием, приводит в действие компенсаторные механизмы, обеспечивающие достаточною производительность сердца. Из-за переполнения кровью в левом предсердии в несколько раз возрастает давление. Поскольку левое предсердие довольно слабый отдел сердца, оно рано перестает справляться с повышенной нагрузкой. Повышение давления в нем передается на легочные вены, а затем на легочные капилляры и терминальные ветви легочной артерии. В связи с резким ослаблением мышц левого предсердия сокращение его становятся малоэффективными. Одновременно из-за перерастяжения стенок предсердия, поражения и рубцевания проводящих систем сердца в результате ревматического процесса часто нарушается нормальный ритм работы сердца и возникает мерцание предсердий (мерцательная аритмия), сокращения левого предсердия становятся полностью неэффективными. Это приводит к застою крови в малом круге кровообращения и еще большему расширенью полостей, что создает условия для тромбообразования.

Фото. Удаленный тромб из левого предсердия у больной с критическим стенозом митрального клапана.

Образование тромбов в левом предсердии может привести к тромбоэмболии в головной мозг с развитием обширных инсультов.

В результате повышения давления в легочной артерии развивается компенсаторная гипертрофия правого желудочка, а затем и правого предсердия. В дальнейшем повышение давления в легочной артерии, а так же развития синдрома изнашивания миокарда обуславливает появление признаков правожелудочковой недостаточности и относительной недостаточности трехстворчатого клапана.

Протезирование митрального клапан показано, когда при наличии митрального стеноза или недостаточности невозможно сохранение нативного клапана. Для выполнения этой операции в условиях искусственного кровообращения осуществляют доступ через левое предсердие, пораженный митральный клапан удаляют. После удаления клапана на его место устанавливают механический или биологический протез подходящего размера. Из левого предсердия выпускают воздух и ушивают левое предсердие.

Каковы показания к хирургическому лечению митрального стеноза

Операция показана всем больным с митральным стенозом с симптомами сердечной недостаточности (одышка, периферические отеки, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость, нарушения ритма сердца, тромбоэмболии). При бессимптомном течении митрального стеноза операция показана при:

  • легочной гипертензии
  • эпизодов отеков легкого
  • фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)

Показания к хирургическому лечению недостаточности митрального клапана

  • Тяжелые проявления заболевания
  • Выраженная дисфункция левого желудочка Легочная гипертензия
  • Регургитация крови на митральном клапане 3 степени и более.

Показания к хирургическому лечению оцениваются индивидуально для каждого больного после полного комплексного обследования.

Хирургическое лечение пороков митрального клапана заключается в его замене на искусственный протез клапана сердца или его пластики. Существует 2 вида протезов клапанов сердца, биологические и механические.

Биологический протез клапана сердца

Имплантация биопротеза в митральную позицию

Механические протезы клапанов сердца

Отличие биологического протеза клапан сердца от механического в следующем

  • отсутствие потребности в антикоагулянтной терапии (искусственном разжижении крови) по истечению 3-х месяцев после протезирования клапана сердца
  • максимальная приближенность протеза к нативному клапану
  • отсутствие характерного металлического щелчка, как при работе механического протеза.

Однако, биологические протезы недолговечны. В среднем работа биологического протеза составляет 10-15 лет. Но протезирование митрального клапана у женщин детородного возраста, позволяет через год после реабилитационного периода беременеть и рожать.

Механический клапан сердца имплантируется на всю жизнь. И при наличии современных механических протезов клапанов сердца единственным существенным недостатком их является постоянная контролируемая антикоагулянтная терапия. За счет образования турбулентных потоков на протезе и за ним возникает высокий риск тромбообразования, что в свою очередь может привести к тромбозу протеза и его дисфункции иили тромбоэмболиям в артериальную систему (головной мозг, почки, селезенка, печень и др.). Именно с целью предотвращения образования тромбов и назначается антикоагулянтная терапия.

В нашем центре выполняется более 200 операций протезирований митральных клапанов в год. Имплантируются как биологические, так и механические протезы.

Механический протез в митральной позиции.

Операция выполняется под общей анестезией, в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегической защиты миокарда. Средняя продолжительность операции составляет 3 часа. Операция заканчивается наложением косметического шва на кожу.

После операции больные поступают в отделение реанимации где им проводится комплексная интенсивная терапия. Срок пребывания в реанимации при неосложненном течении – 1 сутки. После реанимации больные переводятся в профильные отделения. Откуда через 7-10 дней выписываются домой или в санаторий для дальнейшей реабилитации. Работоспособность и возвращение к обычному образу жизни происходит в среднем спустя 1-1,5 месяца.

Ссылка на основную публикацию
Статья на тему Реферат «Дети с задержкой психического развития» Социальная сеть работников образова
Реферат. «Особенности психофизического развития у детей с задержкой психического развития» НЕГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ИНСТИТУТ ДИСТАНЦИОННОГО ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ...
Ссорятся родители – страдают дети — Ясли-сад №566
Влияние конфликтов в семье на ребенка Конфликты – это всегда неприятности, испорченное настроение и «истрепанные» нервы. Если даже кто-то попал...
Стадии развития варикозного расширения вен
Варикозная болезнь нижних конечностей. Cовременный взгляд на проблему Опубликовано в журнале: Мир Медицины »» N3-4 2001 »» Новая медицинская энциклопедия...
Статья на тему Сестринский уход при трихомонозе
Презентация по биологии на тему "Жгутиконосцы - паразиты человека" Онлайн-конференция идёт регистрация «Особенности работы и пути взаимодействия школьного педагога с...
Adblock detector