Стеноз легочной артерии у новорожденных детей — порок сердца

Клапанный стеноз легочной артерии у ребенка

Легочный ствол включает фиброзное кольцо (место перехода артериального конуса в легочный ствол), полулунные заслонки, собственно ствол до бифуркации на левую и правую ветвь легочной артерии. Диаметр легочного ствола на уровне створок составляет у детей от 0,5 до 1,8 см. Различают переднюю, левую и правую полулунные створки.

Одномерная эхокардиография клапана легочной артерии

Обычно визуализируется правая створка клапана (проецируется на стенку восходящей аорты).

Нормальная кинетика клапана и соотношение фаз систолы и диастолы представлена на рис.41.

Схема нормального
движения клапана
легочной артерии.

На практике аномалии кинетики клапана отражают нарушение гемодинамики через легочный клапан, при этом сам клапан может не иметь структурных поражений.

Семиотика клапана легочной артерии

Увеличение глубины А-волны (глубина А-волны более 5 мм, рис. 42)

Увеличение глубины
A-волны (схема).

  1. Тяжелый клапанный стеноз легочной артерии (градиент превышает 50 мм.рт.ст.).
  2. Легочная гипертензия, осложненная правожелудочковой недостаточностью.
  3. Синдром гипоплазии миокарда правого желудочка (аномалия Uhl).

Исчезновение А-волны (рис. 43, 44)

  1. Подклапанный (инфундибулярный) стеноз легочной артерии.
  2. Легочная гипертензия (при давлении в легочной артерии более 40 мм.рт.ст.) (рис.44).
  3. У здоровых лиц при регистрации ЭхоКГ на полном выдохе.

Исчезновение
А-волны (схема).

Исчезновение
А-волны, легочная
гипертензия.

Пологий EF диастолический наклон (величина диастолического наклона EF менее 40 мм/с, рис. 45).

Пологий EF диастоли-
ческий наклон (схема).
Легочная гипертензия (неспецифический критерий, поскольку EF наклон может меняться при изменении позиции датчика).

Систолическое трепетание створок легочной артерии (рис. 46).

Систолическое
трепетание створки
(схема).

  1. У здоровых лиц при увеличенном минутном объеме крови.
  2. Подклапанный (инфундибулярный) стеноз легочной артерии.
  3. Дефект межжелудочковой перегородки (подлегочный).
  4. Легочная гипертензия.

Преждевременное открытие клапана легочной артерии

Преждевременное
открытие клапана
(схема).
Преждевременное открытие клапана легочной артерии наблюдается когда момент открытия створок совпадает с R зубцом ЭКГ (рис.47).

  1. Правожелудочковая недостаточность.
  2. Констриктивный перикардит.
  3. Разрыв синуса Вальсальвы в правое предсердие.
  4. Эндокардит Леффлера.
  5. Аномалия Эбштейна.
  6. Недостаточность трикуспидального клапана.
  7. Дефект межпредсердной перегородки.

Задержка открытия клапана легочной артерии

Клапан легочной артерии открывается через 110 мс от начала электрической систолы желудочка (рис.48).

Задержка открытия клапана (схема).
Наблюдается при всех состояниях, связанных с повышением давления в легочной артерии (первичная и вторичная легочная гипертензия).

Увеличение скорости открытия клапана легочной артерии.

Скорость открытия клапана легочной артерии более 300 мм/с (рис.49).

Увеличение скорости
открытия клапана
(схема).

Наблюдается при всех состояниях, связанных с повышением давления в легочной артерии (первичная и вторичная легочная гипертензия).

Частичное ранне- среднесистолическое прикрытие клапана легочной артерии (рис. 50, 51)

Систолическое
прикрытие клапана
(схема).

  1. Подклапанный (инфундибулярный) стеноз легочной артерии.
  2. Легочная гипертензия любой этиологии.
  3. Перикардиальные спайки.
  4. Аневризма мембранозной части межжелудочковой перегородки.
  5. ДМЖП с аортальной недостаточностью.
  6. Констриктивный перикардит.

Подклапанный
(инфундибулярный)
стеноз легочной
артерии,
среднесистолическое
прикрытие клапана.

Двухмерная эхокардиография легочной артерии

Ствол легочной артерии изучают в нескольких сечениях: продольной парастернальной оси выходного тракта правого желудочка, поперечном сечении на уровне магистральных сосудов,из супрастернального доступа в продольном и поперечном сканировании.

Выгибание створок в выходной тракт правого желудочка

Данный симптом проявляется выгибанием тела полулунной створки в виде дуги в большем объеме, чем краев створки.

  1. Клапанный стеноз легочной артерии.
  2. Легочная гипертензия (первичная, вторичная).
  3. Недостаточность клапана легочной артерии.
  4. Двухстворчатый клапан легочной артерии.
  5. Идиопатическая дилатация ствола легочной артерии.

Дилатация ствола легочной артерии

  1. Идиопатическая дилатация легочной артерии.
  2. Постстенотическая дилатация при клапанном стенозе легочной артерии.
  3. Первичная легочная гипертензия.
  4. Синдром Эйзенменгера.
  5. Дефект межпредсердной перегородки.
  6. Открытый атриовентрикулярный канал.
  7. Синдром гипоплазии левого желудочка.
  8. Врожденное отсутствие клапана легочной артерии.

Уменьшение диаметра ствола легочной артерии

  1. Гипоплазия легочной артерии.
  2. Тетрада Фалло.
  3. Двойное отхождение магистральных сосудов от правого желудочка.
  4. Составной компонент многих сложных пороков сердца.

Допплер-ЭхоКГ легочной артерии

Позволяет количественно оценить показатели легочной гемодинамики, функцию правого желудочка и клапана легочной артерии.

При наличии препятствия току крови в легочной артерии имеет место увеличение скорости максимального систолического потока более 1,1 м/с.

При недостаточности клапана легочной артерии регистрируется турбулентный поток в диастолу в выходном тракте правого желудочка.

Градации величины клапанной регургитации:

1 степень (+) — регургитантный поток непосредственно под створками клапана легочной артерии;

2 степень (++) — регургитантный поток распространяется до передней створки трикуспидального клапана;

3 степень (+++) — регургитантный поток распространяется до 1/2 полости правого желудочка;

4 степень (++++) — регургитантный поток распространяется более чем на 1/2 полости правого желудочка.

Проводится расчет основных гемодинамических показателей по кривой, зарегистрированной в стволе легочной артерии:

  • Среднее давление в легочной артерии (ДЛАср):

ДЛАср = 90 — 0.62 * АТ

Для времени ускорения менее 120 мсек; стандартная ошибка 8,3 мм рт. ст.

ДЛАср = 83 — 148 * (AT / ET)

Для времени ускорения менее 120 мсек; стандартная ошибка 10,1 мм рт. ст.

  • Систолическое давление в легочной артерии (ДЛАсист):

ДЛАсист = 134 — 0,94 * АТ

Для времени ускорения менее 120 мсек; стандартная ошибка 12 мм рт. ст.

  • Легочное сосудистое сопротивление (РЛА):

РЛА = 2,738 — 22 * Т

Для времени ускорения менее 120 мсек; стандартная ошибка 307 дин х см -5 .

Клапанный стеноз легочной артерии у ребенка

История развития катетерной хирургии, первый опыт и ближайшие перспективы хирургии сердца и сосудов у детей в Республике Беларусь.

Савчук А. И., Болбас Т. М.

1-я клиническая больница г. Минска, Республиканский центр детской хирургии.

Успехи катетеризации и ангиокардиографии в диагностике врожденных и приобретенных заболеваний сердца и сосудов позволили использовать различные катетерные технологии для лечебных вмешательств. Несмотря на то что важные достижения в этой области были сделаны в последние 15 лет, основные концепции и нововведения были прослежены еще в 50-х годах. Первое в мире катетерное вмешательство было произведено в 1953 году V. Rubio-Alvarez с соавт., которые выполнили транскатетерным методом легочную вальвулотомию. Авторы применили мочеточниковый катетер с модифицированным наконечником и пропущенной через него проволокой. Проволока, помещенная внутри наконечника в выпрямленном состоянии, была использована для рассечения сросшихся створок клапана легочной артерии. Эта операция напоминала закрытую операцию вальвулотомии легочной артерии по Brock. Она была выполнена у 10-месячного ребенка, что позволило снизить градиент систолического давления между правым желудочком и легочной артерией с 72 до 59 мм рт.ст. и получить клиническое и фонокардиографическое улучшение. Было сделано предположение, что данный метод лечения сравним с операцией Brock, однако он имеет преимущество в том, что не требует глубокой анестезии и торакотомии. Через год результаты исследования были доложены авторами на Втором Всемирном конгрессе кардиологов. В опубликованной работе этих авторов сообщалось еще об одной успешной вальвулотомии у больного, у которого после вмешательства исчез цианоз и повысилось насыщение артериальной крови кислородом, связанное с декомпрессией правого желудочка и уменьшением сброса крови справа налево через межпредсердное сообщение. Данный метод был использован авторами для лечения пациентов со стенозом трикуспидального клапана. Катетерная трикуспидальная вальвулотомия позволила уменьшить среднее давление в правом предсердии, увеличить давление в правом желудочке и тем самым улучшить клиническое состояние больных. Таким образом, впервые было констатировано, что применение катетерной технологии позволяет лечить пациентов с обструктивными поражениями клапанов сердца. К сожалению, авторы предложенного метода не сообщали о своих дальнейших исследованиях. Не было также других публикаций на эту тему.

Серьезным шагом в интервенционной кардиологии и ангиологии явилось усовершенствование A. Gruntzig и его коллег методики, предложенной Dotter и Judkins. Они создали двухпросветный катетер с неэластичным баллоном и использовали его для расширения атеросклеротических сужений артерий, питающих нижние конечности, почечных артерий и венечных артерий сердца. Первое сообщение авторов об успешной коронарной баллонной ангиопластике у 50 больных было опубликовано в 1978 году. Они пришли к заключению, что 10-15% пациентов, которым показана операция аортокоронарного шунтирования, являются возможными кандидатами для проведения транслюминальной баллонной ангиопластики коронарных артерий.

В 1967 году У. Porstmann с соавт. впервые в мире использовали катетерную технику для закрытия открытого артериального протока. Были катетеризированы бедренная вена и бедренная артерия, причем в ряде случаев обе обнажались. Катетер из аорты проводился через открытый артериальный проток (ОАП) в легочную артерию, правый желудочек, правое предсердие, нижнюю полую вену и далее в бедренную вену по проводнику длиной 300 см. Далее подбирался окклюдер, соответствующий размеру ОАП, который проводился по проводнику из аорты в легочную артерию. Окклюдер направлялся по аорте с помощью толкающего катетера. После фиксации окклюдера в ОАП выполнялась аортография для уточнения точной локализации окклюдера в ОАП, и проводник удалялся из бедренной вены.

В 1976 году Т. King и N. Mills сообщили о первом опыте закрытия дефекта межпредсердной перегородки у людей. Авторы использовали зонтичное устройство, которое проводилось через обнаженную вену паховой области в левое предсердие, где зонтик раскрывался, и далее вся система вытягивалась к межпредсердной перегородке. Легким вытягиванием открывался второй зонт со стороны правого предсердия. Оба зонтика соединялись внутренним закрывающимся механизмом, вставленным во вспомогательную систему катетер-зонтик. После имплантации зонтика вспомогательная система катетера отсоединялась от аппарата.

В 1979 году В. Semb с соавт. провели диагностический катетер с баллоном (Berman) в легочную артерию у 2-дневного ребенка со стенозом легочной артерии и выраженной недостаточностью трикуспидального клапана и гипоксемией, заполнили баллон и вытянули его в правый желудочек. Эта процедура привела к уменьшению систолического градиента давления между правым желудочком и легочной артерией, исчезновению гипоксемии и улучшению состояния больного. Изучение отдаленных результатов через 12 мес показали превосходные результаты. Авторы пришли к заключению, что баллонная вальвулотомия может быть предпринята у пациентов с высоким риском открытой вальвулотомии и что врядли она будет успешной во всех случаях органического сужения клапана легочной артерии.

Т. Sos с соавт. произвести расширение коарктации аорты непосредственно после смерти ребенка. Баллон диаметром 5 мм раздувался в области сужения аорты смесью контрастного вещества и физиологического раствора. После дилатации производилась аортография в стандартных проекциях, которая показала хороший результат по сравнению с прижизненной аортографией. Авторы сделали заключение, что данный метод может быть применен у младенцев, находящихся в критическом состоянии, и станет реальностью у живых грудных детей.

В 1982 году J. Кап с соавт. выполнили впервые в клинике баллонную дилатацию клапанного стеноза легочной артерии у 8-летнего ребенка. Это привело к снижению градиента систолического давления между правым желудочком и легочной артерией с 48 до 14 мм рт. ст. На основании небольшого опыта авторы пришли к заключению, что баллонная вальвулопластика стеноза легочной артерии может стать альтернативой операции на открытом сердце. Начиная с 80-х годов метод баллонной дилатации нашел широкое применение при лечении таких врожденных пороков сердца, как: клапанный стеноз аорты, изолированные периферические стенозы легочных артерий, сужения системно-легочного анастомоза по Blalock — Taussig, митральный стеноз, стеноз легочных вен. Дальнейшее развитие метода баллонной дилатации позволило применять его влечении послеоперационных сужений легочных артерий, полых вен, рекоарктации аорты.

Несмотря на бурное развитие эндоваскулярной хирургии в мире за последнее десятилетие, мы не имели до последнего времени собственного практического опыта выполнения этих операций. За период 98-99гг в ангиографической операционной Республиканского центра детской хирургии (1ая кл.больница г.Минска) были впервые выполнены эндоваскулярные хирургические вмешательства у более чем 30 пациентов в возрасте от 3 дней до15 лет по поводу таких врождённых пороков сердца, как стеноз клапана легочной артерии и аорты, коарктация и рекоарктация аорты, стеноз ветвей легочной артерии, стеноз клапана легочной артерии при Тетраде Фалло с гипоплазией ветвей ЛА, простой ТМС с небольшим дефектом межпредсердной перегородки, открытом артериальном протоке. Наиболее хорошие и радикальные результаты мы получили при выполнении эндоваскулярной баллонной вальвуло— и ангиопластики при клапанных стенозах легочной артерии и рекоарктациии аорты. Дети с этими врождёнными пороками нуждались ранее в массивных хирургических вмешательствах, как правило с использованием аппаратуры искусственного кровообращения, большой вероятностью осложнений и длительным нахождением ребёнка в стационаре. За 98-99гг практически всем детям для радикальной коррекции вышеуказанных пороков сердца выполняются только эндоваскулярные операции. Учитывая минимальную травматизацию (небольшой надрез кожи от укола иглой на нижней конечности) и короткое время операции (до 60мин), снижается глубина анестезиологического пособия, и дети после завершения вмешательства не нуждаются в наблюдении в условиях реанимации.

В ближайшее время, с приобретением необходимого инструмента и практического опыта, мы планируем выполнять эндоваскулярные коррекции такого распространённого порока сердца, как дефект межпредсердной пергородки (ДМПП). Это позволит избежать операций на открытом сердце у более чем 80% детей со вторичными ДМПП.

Насколько опасен стеноз легочной артерии у детей?

Легочная артерия является наиболее крупным кровеносным сосудом человеческого организма, выполняющим важную функцию (доставка крови в область легких, где происходит ее насыщение кислородом).

Сужение просвета данного сосуда приводит к нарушению кровотока, в результате чего нарушается кислородный обмен, внутренние органы испытывают недостаток кислорода, что приводит к нарушению их функций.

Следовательно, стеноз (сужение просвета) легочной артерии – опасное состояние, крайне отрицательно сказывающееся на здоровье ребенка.

При этом недуг является весьма распространенным, встречается, преимущественно, у детей младшего возраста. Лечение заболевания зависит от степени сужения, в некоторых случаях применяют лекарственную терапию, тяжелые состояния требуют хирургического вмешательства.

О причинах и лечении миокардита у детей читайте здесь.

Характеристика

В результате аномалии строения сердечных клапанов на данном участке образуется препятствие, мешающее нормальному току крови. В норме сердечные клапаны представляют собой своеобразные створки, благодаря которым кровь движется в правильном направлении.

Однако, нередки случаи, когда клапаны сращиваются, и между ними остается лишь небольшое отверстие. Размеры данного отверстия оказывают прямое влияние на течение и клинические проявления заболевания, а также на назначаемое лечение.

Так, если величина отверстия составляет не более 1 мм., ребенку необходима срочная хирургическая операция. Если отверстие достаточно большое, недуг может никак себя не проявлять в течении длительного периода времени.

Стеноз легочной артерии приводит к нарушению работы сердца. Так, правый желудочек органа работает с повышенной нагрузкой, что способствует утолщению его стенок, увеличение объема внутренней полости.

В результате этого возникает разница между давлением в правом и левом желудочке, что также считается достаточно опасным состоянием. Поэтому, если эта разница будет значительной, ребенку также назначат оперативное вмешательство.

Причины возникновения

Стеноз легочной артерии, в большинстве случаев, является врожденной патологией. Однако имеют место и приобретенные формы недуга. Причины врожденного и приобретенного стеноза ЛА (легочной артерии) различны:

Врожденный стеноз

Приобретенный стеноз

Как проявляется аритмия у ребенка? Узнайте об этом из нашей статьи.

Классификация и стадии его развития

В зависимости от характера сужения просвета ЛА, выделяют 3 формы ее стеноза.

Клапанный

Подклапанный

Надклапанный

Створки клапана сращиваются между собой, в результате чего напоминают мембрану с отверстием в центре.

Фиброзная и мышечная ткани правого желудочка сильно разрастаются, в результате чего на данном участке образуется обструкция (препятствие для кровотока).

Пространство между стволом ЛА и сердечным клапаном значительно уменьшается, что также препятствует нормальному кровотоку.

Заболевание развивается в несколько стадий, для каждой из которых характерна особая клиническая картина:

  1. Умеренная стадия. Ребенок не испытывает каких-либо ощущений дискомфорта, жалобы отсутствуют. На ЭКГ можно заметить незначительную перегрузку, с которой работает правый желудочек. Систолическое давление составляет порядка 60 мм.
  2. Выраженная стадия. Появляются первые клинические проявления недуга. Давление повышается до 60-100 мм.
  3. Тяжелая стадия проявляется выраженными признаками нарушения кровообращения, еще более значительным повышением давления.
  4. Декомпенсация. Считается наиболее опасной. Сопровождается выраженными признаками дистрофии сердечной мышцы и симптомами значительного нарушения кровотока. Нарушается работа правого желудочка, показатели давления снижаются.

к содержанию ↑

Симптомы и признаки

У детей стеноз ЛА проявляется несколько иначе, нежели у взрослых. Для данного недуга характерно:

  1. Посинение кожи в области носогубного треугольника (на поздних стадиях развития недуга наблюдается цианоз кожи на всем теле ребенка).
  2. Нарушение дыхания, которое возникает как при двигательной активности, так и в периоды кормления и даже в состоянии покоя.
  3. Изменение поведения, ребенок чувствует беспокойство, либо наоборот, апатию и слабость.
  4. Недостаточная прибавка в весе, низкая масса тела, не соответствующая возрастным показателям нормы.

Каковы последствия открытого артериального протока у новорожденного? Ответ узнайте прямо сейчас.

Насколько опасно заболевание?

Стеноз ЛА считается весьма опасным состоянием, угрожающим жизни и здоровью ребенка.

В некоторых случаях малышу требуется экстренная хирургическая операция, в противном случае возможно развитие осложнений, вплоть до летального исхода.

Осложнения и последствия

Стеноз ЛА может привести к возникновению различного рода осложнений, таких как:

  • инфаркт миокарда;
  • недостаточность правого желудочка;
  • кровоизлияния в головной мозг;
  • воспалительные процессы, поражающие органы дыхательной системы;
  • дистрофия сердечной мышцы.

Диагностика

При постановке диагноза учитываются клинические проявления недуга, возникающие у ребенка, а также показания инструментальных исследований:

  • ФКГ позволяет выявить наличие специфических шумов в сердце и определить их характер;
  • ЭКГ для выявления нарушений работы правого желудочка, изменение его размеров и плотности его стенок;
  • рентгенографии, определяющей размеры сердца.

Методы лечения

Единственным эффективным способом лечения стеноза ЛА считается хирургическая операция.

Медикаментозное лечение также необходимо, но лекарственные препараты дают положительный эффект только на ранней стадии развития недуга.

Медикаменты используют и на этапе подготовки ребенка к операции.

Консервативное лечение

При невозможности осуществления хирургического вмешательства ребенку назначают прием следующих групп лекарственных препаратов:

  • бета-блокаторы;
  • сердечные гликозиды;
  • диуретики;
  • препараты, снижающие АД;
  • антибактериальные средства.

Рекомендации по лечению брадикардии у малышей вы найдете на нашем сайте.

Показания к операции и виды хирургического вмешательства

Показанием к назначению хирургической операции у ребенка является 2-4 стадия развития заболевания, наличие выраженных клинических проявлений недуга.

На сегодняшний день известно несколько разновидностей оперативного вмешательства, используемых для лечения стеноза легочной артерии.

Вальвулотомия (применяется при клапанной форме стеноза). Операция осуществляется по следующей схеме:

  1. В области грудной клетки делают разрез, позволяющий получить доступ к сердцу.
  2. Ребенка подключают к системе искусственного кровообращения.
  3. Далее осуществляют рассечение легочного ствола, через который оценивают состояние сердечных клапанов.
  4. Проводится разрез сросшихся клапанов от отверстия в центре к краям.
  5. Контролируют состояние отверстия клапана и участка под ним.

При надклапанной форме стеноза осуществляют иссечение и удаление пораженного участка, после чего на данную область накладывают специальную заплату, которую изготавливают из ткани околосердечной сумки.

При подклапанной форме стеноза необходимо иссечение пораженных участков на выходе правого желудочка.

Прогноз

Прогноз на выздоровление зависит от того, насколько правильным и своевременным было лечение.

Современные способы лечения позволяют устранить недуг и восстановить нормальный кровоток на пораженном участке. Только необходимо вовремя выявить заболевание и приступить к терапии.

Профилактика

Соблюдать правила, снижающие риск развития стеноза ЛА у ребенка, необходимо еще в период его вынашивания, начиная с самых ранних сроков беременности. Будущая мама должна:

  1. Своевременно встать на учет по беременности в женскую консультацию.
  2. Регулярно посещать врача, наблюдающего беременность, соблюдать все его предписания и рекомендации.
  3. Защищать себя от инфекционных заболеваний (в частности, рекомендуется заблаговременно сделать прививку от краснухи).
  4. Принимать медикаментозные препараты только с одобрения лечащего врача.
  5. Скорректировать свой режим дня и рацион в соответствии со своим интересным положением.
  6. Оберегать себя от вредных воздействий химических веществ и радиационных излучений.

Стеноз легочной артерии – заболевание, при котором наблюдается сужение просвета данного сосуда.

Данная патология существенно нарушает нормальный кровоток, что негативно сказывается на состоянии всех органов и систем.

А значит, недуг является весьма опасным для детского здоровья и жизни. Единственный эффективный способ лечения – хирургическая операция, которую назначают ребенку с выраженными симптомами заболевания.

Если же жалобы отсутствуют, то есть патология имеет легкую форму течения, назначают консервативную терапию, либо просто систематическое наблюдение за состоянием малыша без какого-либо лечения.

Что такое диагноз МАРС в кардиологии у детей? Читайте об этом тут.

О проведении хирургических операций при стенозе и других пороках сердца в этом видео:

Убедительно просим не заниматься самолечением. Запишитесь ко врачу!

Читайте также:  Острая инфекционная диарея - Инфекционные и паразитарные заболевания желудочно-кишечного тракта - За
Ссылка на основную публикацию
Статья на тему Реферат «Дети с задержкой психического развития» Социальная сеть работников образова
Реферат. «Особенности психофизического развития у детей с задержкой психического развития» НЕГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ИНСТИТУТ ДИСТАНЦИОННОГО ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ...
Ссорятся родители – страдают дети — Ясли-сад №566
Влияние конфликтов в семье на ребенка Конфликты – это всегда неприятности, испорченное настроение и «истрепанные» нервы. Если даже кто-то попал...
Стадии развития варикозного расширения вен
Варикозная болезнь нижних конечностей. Cовременный взгляд на проблему Опубликовано в журнале: Мир Медицины »» N3-4 2001 »» Новая медицинская энциклопедия...
Статья на тему Сестринский уход при трихомонозе
Презентация по биологии на тему "Жгутиконосцы - паразиты человека" Онлайн-конференция идёт регистрация «Особенности работы и пути взаимодействия школьного педагога с...
Adblock detector