Эндоскопическая папиллосфинктеротомия показания Food and Health

Эпст с литоэкстракцией

ЭРХПГ, ЭПСТ и литоэкстракция по методике «рандеву» по поводу сложного холедохолитиаза

Иван Недолужко

5 лет назад 16196

  • В избранном [x]
  • В избранные

Пациенту ранее выполнено две попытки ЭРХПГ с литоэкстракцией, однако ни разу канюлировать желчный проток не удалось. В связи с этим, пациенту выполнено наружное дренирование желчных протоков и пациент направлен к нам в отделение.

Оперативное вмешательство осложнилось наличием плотной стриктуры дистального отдела желчного протока и несоответствием его диаметра и диаметра конкремента, в связи с чм произошло вклинение конкремента с корзиной, что потребовало применения дополнительных методик. При осмотре удаленного конкремента было выявлено, что он полностью кальцифицирован, что не позволило разрушить его, даже не смотря на применение литотрипторной карзины!

Кроме того, на видео представлена методика выполнения «рандеву», которой мы придерживаемся в нашем отделении (без применения петли, а по типу «стыковки»). Данный метод позволяет сохранить работоспособными оба конца струны для дальнейших манипуляций. Скрыть

Павел Кирсов

Иван на 4м. 31сек. вижу два инструмента (это через один канал?). И где в этот момент корзинка? И последний вопрос: антеградно какой катетер испльзуете?

Ирина

Представляю ваше моральное удовлетворение, когда вы все-таки его «победили&#34 Иван, а с какой целью вы завершили операцию стентированием желчных путей?

Малоинвазивные комбинированные операции при холедохолитиазе

М.П. Королев, Л.Е. Федотов, Р.Г. Аванесян, Б.Л. Федотов.
ГОУ ВПО СПбГПМУ, кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии, г. Санкт-Петербург.
Зав. кафедрой – д.м.н., профессор М.П.Королев.

Введение.

Современные представления о хирургическом лечении осложненных форм желчнокаменной болезни, в частности – холедохолитиаза, отличается от методов оперативного лечения, применяемых несколько десятилетий назад. Развитие современной хирургии неразрывно связано с прогрессом в малоинвазивных технологиях, которые используются в лечении больных с обтурационной желтухой. Во многих современных клиниках в настоящее время крайне редко выполняют холедохолитомию с помощью традиционных хирургических вмешательств. Клименко А.Г [5], несмотря на приверженность к традиционным операциям, в своей статье отмечает, что в основе лечебной тактики при холедохолитиазе должен лежать разумный выбор между традиционной и лапароскопической хирургией, включая эндоскопическую сфинктеротомию и литоэкстракцию. Операционные вмешательства на высоте желтухи сопровождаются высокой летальностью, которая, по данным литературы, колеблется от 10 до 68% [3, 4]. О несомненных преимуществах малоинвазивной хирургии при лечении холедохолитиаза у больных пожилого и старческого возраста пишут также Сотиченко Б.А. и соав. [7], Колыванова М.В [6], отмечая низкий процент осложнений после подобных операций. Большинство авторов считают лапароскопическую холецистэктомию и холецистэктомию из «мини доступа» в сочетании с эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) холедохолитотомии «золотым стандартом» в лечении холецистита, осложненного холедохолитиазом [1, 8, 9].

Прогресс в техническом оснащении и развитии эндоскопической аппаратуры не всегда позволяет беспрепятственно выполнить ретроградную литоэкстракцию в некоторых сложных ситуациях. Такие случаи нами объединены под так называемым понятием, как – холедохолитиаз в нестандартных ситуациях. В частности, у больных с билиодигестивными анастомозами, после резекции желудка по Бильрот-II и экстирпации желудка доступ эндоскопа к фатеровому соску затруднен [2]. Кроме того, не редки случаи расположения большого дуоденального соска в просвете парапапиллярного дивертикула. Иногда достаточно сложно или практически невозможно провести любой манипулятор или проводник в просвет желчных протоков ретроградно. Благодаря комбинированию операций под ультразвуковым, рентгенологическим и эндоскопическим контролем расширились возможности миниинвазивных операций при холедохолитиазе любой локализации при нестандартных ситуациях.

Материалы и методы.

Работа основана на опыте лечения 105 больных, которым выполнены малоинвазивные операции под комбинированным (ультразвуковым, рентгенологическим и эндоскопическим) контролем по поводу холедохолитиаза в нестандартных ситуациях. Мужчин в исследуемой группе было 42, женщин – 63. Средний возраст мужчин – 68,7 лет, женщин – 69,5 лет. Оперативные вмешательства выполнялись в специализированной операционной, оснащенной эндоскопической, ультразвуковой и рентгенологической установками. Применялись инструменты для чрескожного доступа к внутрипеченочным желчным протокам и дренирования последних, баллонные дилататоры и бужи фирмы СООК; инструменты для эндоскопической папиллосфинктеротомии, литоэкстракции фирмы Olympus, проводники различной конструкции и длины.

Рис. 1. Парапапилярные дивертикулы. ЭПСТ по проводнику, проведенному антеградно Рис. 2. Поэтапное комбинированное восстановление проходимости ОЖП в области стриктуры последнего через мигрировавший из ОЖП Т-образный дренаж

Результаты и их обсуждение.

В клинике тактика лечения больных с холедохолитиазом в последние годы ориентирована на малоинвазивные вмешательства с применением эндоскопической, ультразвуковой, рентгенологической и лапароскопической техники. Традиционные оперативные вмешательства при желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом, в настоящее время выполняются крайне редко. При холедохолитиазе в комбинации с калькулезным холециститом первым этапом выполняется эндоскопическая ретроградная литоэкстракция, вторым – лапароскопическая холецистэктомия; при резидуальном холедохолитиазе – эндоскопическая литоэкстракция. Показаниями к применению комбинированных малоинвазивных технологий при холедохолитиазе в нестандартных ситуациях являются: 1) декомпрессия желчных протоков при высоких показателях билирубина, с целью подготовки больного ко второму этапу операции; 2) при технической невозможности канюляции БДС (вклиненный в терминальный отдел ОЖП конкремент, парапапиллярный дивертикул, стриктура терминального отдела ОЖП); 3) перенесенные в прошлом операции, в результате которых доставка эндоскопа к БДС невозможна без применения дополнительных инструментов; 4) тяжелое состояние больного, при котором ЭПСТ и ретроградная литоэкстракция непереносима; 5) анатомические особенности ампулы БДС, при котором проводник или иной манипулятор ретроградно проводится только в главный панкреатический проток.

Читайте также:  Нистатин или леворин что лучше 2

Тяжелое состояние больного механической желтухой в результате холедохолитиаза в пожилом или старческом возрасте, страдающего также и сопутствующей патологией, является противопоказанием к применению как открытых оперативных вмешательств, так и ЭПСТ с ретроградной литоэкстракцией. В таких случаях в клинике выполняются антеградные дренирующие операции под ультразвуковым и рентгенологическим контролем, при этом, при возможности, необходимо дренаж провести за препятствие в просвет двенадцатиперстной кишки во избежание потерь желчи. Таким образом, удалось в 19 случаях подготовить больных к следующему этапу оперативного лечения – ЭПСТ с ретроградной литоэкстракцией.

В 33 случаях не выполнено ЭПСТ первым этапом в виду невозможности визуализации БДС в парапапиллярном дивертикуле. Дифференцировать вход в БДС удалось только через антеградно проведенный проводник после ЧЧХлС (рис. 1). Еще у 27 пациентов ретроградно провести в просвет ОЖП проводник или иной манипулятор не удалось в виду с анатомическими особенностями строения ампулы БДС, при этом, выполнить папиллосфинктеротомию с помощью введенного в главный панкреатический проток папиллотома крайне опасно в связи с неминуемым возникновением острого панкреатита в послеоперационном периоде. Провести папиллотом в просвет ОЖП через БДС в таких случаях удалось по проведенному антеградно (чрескожно-чреспеченочно) проводнику.

У 5 пациентов с резидуальным холедохолитиазом и стриктурой терминального отдела ОЖП манипуляционный катетер проведен через ранее установленный Т-образный дренаж в просвет протока и двенадцатиперстной кишки, по проводнику выполнена ЭПСТ, баллонная дилатация терминального отдела ОЖП, ретроградная литоэкстракция. При этом, в одном случае из вышеуказанных, Т-образный дренаж мигрировал в брюшную полость, только с помощью манипуляционного катетера и гидрофильного проводника под рентгенологическим контролем удалось определить холедохотомическое отверстие, провести в просвет протока манипуляторы. Операция закончена наружновнутренним каркасным дренированием ОЖП через наружный свищевой ход (рис. 2). В дальнейшем в область стриктуры ОЖП установлен стент (рис. 3).

Рис. 3. Стентирование стриктуры терминального отдела ОЖП Рис. 4. Ретроградная эндоскопическая литоэкстракция. У больной после резекции желудка по Бильрот-II эндоскоп подведен к БДС с помощью обратной тракции за фиксированный антеградно проведенный проводник

У 12 больных с резидуальным холедохолитиазом в анамнезе были выполнены операции по поводу рака желудка: в 8 случаях резекция желудка по Бильрот-II, в 4 – гастрэктомия. В таких ситуациях, по разработанной в клинике методике, антеградно, чрескожно-чреспеченочно манипуляционный катетер проводится рядом с конкрементом в просвет двенадцатиперстной кишки и с помощью проводника в просвет культи желудка или в просвет отводящей кишки. Эндоскопически визуализируется катетер и проводник, фиксируется проводник корзиной Дормиа, введенной через канал эндоскопа, и ретроградно, с помощью обратной тракции за манипуляционный катетер и проводник, эндоскоп подводится к БДС. Затем выполняется заключительный этап операции – эндоскопическая ретроградная литоэкстракция и антеградное наружновнутреннее или наружное дренирование желчных протоков (рис. 4).

В одном случае у больного после холецистэктомии по поводу острого холецистита присоединилась клиническая картина острого панкреатита и механической желтухи. Больному выполнена релапаротомия, попытка холедохолитотомии, дренирование ОЖП. Учитывая выраженный отек печеночно-двенадцатиперстной связки и парапанкреатической клетчатки, литоэкстракцию выполнить не удалось. При фистулографии в послеоперационном периоде выявлен вклиненный в терминальный отдел ОЖП конкремент (рис. 5). С целью предотвращения эвентерации у больного, страдающего ожирением III степени после перенесенной релапаротомии, решено было выполнить анетеградную литоэкстракцию. Выполнена антеградная ЧЧХлС, манипуляционный катетер с помощью гидрофильного проводника проведен в просвет двенадцатиперстной кишки, произведена баллонная дилатация, конкремент низведен в просвет кишки с помощью баллона. Операция завершена наружным дренированием желчных протоков. Больной выписан на 15 сутки после релапаротомии, дренаж удален после выполнения фистулографии, при которой конкрементов в ОЖП не выявлено, контрастное вещество беспрепятственно поступало в просвет двенадцатиперстной кишки (рис. 6).

Рис. 5. Конкремент, вклиненный в терминальный отдел ОЖП Рис. 6. Фистулохолангиография после антеградной литоэкстракции
Читайте также:  Перелом корня зуба - Восстановление зубов в стоматологическом центре «НАНО-ДЕНТ»!

Один пациент был переведен в клинику с вялотекущим перитонитом после перенесенной операции – холецистэктомии, холедохолитотомии и дренирования ОЖП Т-образным дренажем. Причиной вялотекущего перитонита было подтекание желчи рядом с дренажем в брюшную полость, и по дренажам, установленным в подпеченочном пространстве и в правом боковом канале, наружу. При фистулографии выявлен конкремент в области конфлюенса, перекрывающий проксимальную ветвь Т-образного дренажа, дистальная же ветвь дренажа упиралась в стриктуру терминального отдела ОЖП (рис. 7). Учитывая тяжелое состояние больного, единственно что возможно было выполнить данному больному – это чрескожное чреспеченочное наружновнутреннее дренирование желчных протоков, при котором можно предотвратить поступление желчи в брюшную полость (рис. 8).

Рис. 7. Резидуальный конкремент в ОПП после холецистэктомии и холедохолитотомии. Затек КВ в брюшную полость. Рис. 8. Антеградное наружновнутреннее дренирование желчных протоков. При контрастировании затека КВ не выявлено.

В 7 случаях, несмотря на многочисленные попытки литоэкстракции с помощью вышеуказанной техники, удалить конкременты ретроградно не удалось. У этих больных вторым этапом выполнена лапаротомия и холедохолитотомия. Необходимо отметить, что после чрескожной установки дренажа в желчные протоки и купирования явлений механической желтухи, больные переносят лапаротомию в более выгодных условиях. Кроме того, ранее установленная ЧЧХлС позволяет ушить холедохотомическое отверстие без дополнительного дренирования ОЖП.

В редких случаях доступ к общему печеночному и желчному протокам ограничен в виду с одной стороны проблемным анатомическим расположением БДС, с другой стороны абсолютно узкими внутрипеченочными желчными протоками. У одного пациента доступ к терминальному отделу общего желчного протока достигнут через печень, желчный пузырь и пузырный проток с использованием гидрофильных инструментов (рис. 9). Литоэкстракция выполнена антеградно, с помощью баллонного катетера (рис. 10).

Рис. 9. Антеградно проведённый в просвет двенадцатиперстной кишки проводник через печень, через желчный пузырь и пузырный проток. Рис. 10. Баллонная дилатация стриктуры общего желчного протока перед антеградной литоэкстракцией.

Смертность составила 1.87%, умерло 2 пациента. Причина смерти у одного больного вялотекущий перитонит, с которым больной был переведен в клинику после операции по поводу холецистита и холедохолитиаза. Несмотря на восстановленную проходимость внепеченочного протока и декомпрессию последнего, что исключало поступление желчи в брюшную полость, больной скончался на 14-ые сутки от инсульта. Второй больной умер от нарастающей печеночно-почечной недостаточности, в результате высокой билирубинемии.

В заключении нужно отметить, что современное развитие хирургии желчных путей направлено на развитие малоинвазивных технологий, благодаря которым в подавляющем большинстве случаев можно выполнить холецистэктомию и литоэкстракцию при холедохолитиазе в стандартных и нестандартных ситуациях.

Выводы.

  • Комбинированные малоинвазивные вмешательства позволяют практически в любых случаях холедохолитиаза выполнить литоэкстракцию;
  • Двухэтапные малоинвазивные операции, направленные на декомпрессию желчных протоков на первом этапе, позволяют подготовить больного к радикальной операции;
  • Эти операции необходимо выполнять в специализированных операционных, которые оснащены ультразвуковой, эндоскопической и рентгенологической техникой.

Эпст с литоэкстракцией

Рентгеноскопия + эндоскопия = ЭРХПГ.

Дорошко М. В.

СП «Гланс», г. Минск.

Современное развитие медицинской науки и техники позволяет проводить сегодня такие лечебно-диагностические малоинвазивные вмешательства, о которых еще вчера можно было только мечтать. Это становится возможным благодаря слиянию различных дисциплин и отраслей медицины, которые ранее были совершенно обособлены. Именно рентгенология была и остается ведущей в сегодняшних “тандемах”.

Яркий пример одного из таких “тандемов” рентгенологии и эндоскопии – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и неотделимо связанные с ней эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), литоэкстракция, литотрипсия, дренирование билиарной системы и многое другое. И в этом случае R— кабинет, где проводятся эти вмешательства, следует оснащать или по крайней мере называть уже не кабинетом, а эндоскопической рентгеноперационной (ЭРОП). Такое название оправдывает себя еще и потому, что ЭРХПГ требует седирования пациента с адекватным мониторингом, либо внутривенного наркоза, если речь идет о терапевтических манипуляциях. Таким образом, помимо эндоскопической бригады (врач-эндоскопист и медсестра) в исследовании принимает участие анестезиологическая бригада (врач-анестезиолог и анестезиологическая сестра).

Историческая справка.

ЭРХПГ – это малоинвазивный метод, при котором R-контрастное вещество ретроградно вводится с помощью специального пластикового катетера (канюли) через эндоскоп непосредственно в систему желчного и панкреатического протоков. Сама идея прямого заполнения панкреатобилиарной системы и ее визуализации была осуществлена Pillan на аутопсийном материале еще в 1909 г. Клинически в ходе хирургической операции ее применили Doubliert и Mulholland в 50-е годы (1). Впервые эндоскопическая инспекция Фатерова сосочка описывается в 1961 году, успешная его канюляция в 1965, и только 1968 год, когда McCune описал первую R-грамму структуры желчных и панкреатического протоков, можно в полной мере считать годом рождения нового метода – ЭРХПГ.

Читайте также:  Если надо посчитать калорийность любой каши

Оборудование и аппаратура.

В 70-е годы наряду с разработкой новых видов катетеров и эндоскопических инструментов, продолжается усовершенствование фиброволоконных гибких эндоскопов. Принципиальным считается модификация специальных аппаратов — дуоденоскопов, имеющих боковую оптику, дополнительный подъемник (альбаран), позволяющих не только вводить R-контрастное вещество в протоки, но и проводить лечебные манипуляции. Именно с помощью дуоденоскопа возможно подойти к Фатерову сосочку, визуализировать его, под контролем зрения заканюлировать, ввести R-контрастное вещество в протоки и выполнить необходимые лечебные вмешательства. И здесь критическим моментом выступает как раз диаметр рабочего канала дуоденоскопа, через который врач-эндоскопист продвигает инструменты и манипулирует ими в протоках. Минимальный приемлемый диаметр канала составляет 2,2 мм, что позволяет провести катетер для канюляции, папиллотомы в виде тетевы или иглы, биопсийные щипцы или цитологическую щетку, а также корзинку Дормиа для извлечения мелких конкрементов из холедоха. Таким каналом располагают дуоденоскопы 10-й и 20-й серий системы OES (JF-1020) японской фирмы OLYMPUS, явлющейся бесспорным мировым лидером, хорошо известной своими высококачественными инструментарием и эндоскопами у нас в республике, где они составляют более 80% всего парка гибких аппаратов. Однако ЭРХПГ и ЭПСТ в этом случае возможно проводить только лишь по традиционной методике, с успехом от 70% до 88%. Увеличение диаметра рабочего канала аппарата до 2,8 мм (модель JF-Е) или до 3,2-4,2 мм у операционных дуоденоскопов (OES — JF-1Т40, ТJF-30, EVIS — JF-140R, TJF-140R) позволяет не только применять более надежную современную технику выполнения эндоскопической папиллотомии по направляющей струне, имеющей процент успеха > 90%, но и в полной мере реализовать весь спектр эндоскопических лечебно-диагностических вмешательств на панкреатобилиарной системе протоков.

Клинический аспект.

Особенно актуально сегодня остается выполнение эндоскопического извлечения конкрементов из холедоха у пациентов с механической желтухой. Ведь только диагностика холедохолитиаза без создания адекватного оттока желчи (наружного или внутреннего) не решает проблему. Наоборот, иногда усугубляет ее, так как просто введение в холедох контрастного вещества значительно повышает риск развития холангита и сепсиса, что требует тогда срочного оперативного вмешательства. Владение техникой ЭРХПГ в сочетании с ЭПСТ в корне меняет ситуацию. Доказав в ходе исследования рентгенологически камни в холедохе (Рис. 4), врач-эндоскопист делает следующий шаг – папиллосфинктеротомию и извлекает камни из общего желчного протока через рассеченный сфинктер Одди с помощью корзинки Дормиа. В большинстве случаев это удается и тогда у пациента благополучно разрешается желтуха, исчезает угроза развития билиарного панкреатита, отпадает необходимость срочной хирургической операции. Можно с уверенностью сказать, что эндоскопическая папиллосфинктеротомия, сопровождаемая литоэкстракцией из холедоха, позволяет избежать холедохотомии при хирургических вмешательствах по поводу ЖКБ, частота холедохолитиаза при которой составляет около 10% (5). Особенно актуально это сегодня в период бурного развития лапараскопической хирургии, когда невозможно мануально пальпировать желчный проток в ходе операции, а интраоперационная холангиография реальна лишь в 70-85% (5).

Но, даже если не удается за одно исследование удалить все камни, опытный врач может и должен дренировать холедох. Либо транспапиллярным внутренним дренажем по Soehendra (2), либо назобилиарным наружным зондом по Wurbs (3). Данная методика внутреннего дренирования малотравматична, высокоэффективна и оправдана экономически ввиду относительно невысокой стоимости самого дренажа. Ее широко применяют в зарубежных клиниках также у пациентов с механической желтухой, обусловленной опухолями панкреатобилиарной системы, что в большом проценте случаев устраняет желчную гипертензию, облегчает состояние таких больных и повышает их шансы при возможной операции. В Таблице приводятся результаты опыта голландских врачей Медицинской Академии г. Амстердама по эндоскопическому применению 3,2 мм транспапиллярного дренажа при желтухе опухолевой природы у 1250 пациентов. Средний возраст – 70 лет. Лишь в 10% случаев постановка дренажа была неудачной (4).

Таблица. Результаты применения 3,2 мм транспапиллярного дренажа у 1250 пациентов с опухолями панкреатобиллиарной системы.

Локализация опухоли или стеноза % Устранение желтухи, % Холангит, % Смертность до 30 дней, % Средняя выживаемость, месяцы
Фатеров сосочек 8 100 13
Дистальный отдел холедоха 51 95 8 9 6,4
Средний отдел холедоха 19 71 14 20 5
Бифуркация 22 72 27 20 6

Благодаря широкому арсеналу эндоскопических дренажей различного диаметра и конфигурации, а также инструментов, специально разработанных для таких вмешательств фирмой OLYMPUS, возможно применение этих новых принципов эндоскопической терапии в большинстве стационарных лечебных учреждений республики.

Надеюсь, что эта статья была полезна не только рентгенологам и эндоскопистам, но и врачам других специальностей, ближе познакомив их с новыми возможностями современного тандема “рентгенология + эндоскопия”. Вместе с редакцией журнала постараемся и дальше в рубрике “Интервенционная радиология” информировать читателей о перспективах развития и новостях в этой области.

Ссылка на основную публикацию
Эндометриоз признаки, причины развития, симптомы и методы лечения Клиника «Панацея»
Что такое эндометриоз? Виды, причины и диагностика Здравствуйте, дорогие читатели! В этой статье я хочу рассказать, что такое эндометриоз, рассказать...
Элидел крем 1% 15г купить в Москве по цене от 964
Инструкция крема Элидел Элидел 15 грамм Элидел 30 грамм активное вещество: пимекролимус 10 мг на 1 грамм крема вспомогательные вещества:...
Элоком (Мометазон) инструкция, применение, цены, аналоги
Элоком : инструкция по применению Состав 1 г мази содержит 1 мг мометазона фуроата; вспомогательные вещества: гексиленгликоль, вода очищенная, кислота...
Эндометриоз симптомы и лечение Справочник заболеваний Helzy
Эндометриоз Эндометриоз - это доброкачественное заболевание, при котором клетки слизистой оболочки матки (эндометрия), разрастаются за ее пределы и могут обнаруживаться...
Adblock detector