Что такое метформин, схема лечения бесплодия, связь между резистентностью к инсулину и овуляцией

Синдром поликистозных яичников и метформин: быть или не быть, вот в чем вопрос…

Содержание статьи:

  • Эпидемиология
  • Патогенез
  • Диагностика
  • Лечение
  • Овуляция и фертильность
  • Исходы беременности
  • Результаты для плода
  • Место метформина в международных клинических протоколах
  • Выводы

Тот, кто, обращаясь к старому, способен открывать новое, достоин быть учителем.
Конфуций

Эпидемиология

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является одной из наиболее частых причин бесплодия у женщин репродуктивного возраста (до 5-15% случаев) [1].

Определение частоты СПКЯ зависит от применяемых диагностических критериев и особенностей популяционной выборки. Среди пациенток с ановуляторным бесплодием его частота составляет 55-91%, а в структуре бесплодного брака эта патология занимает 5-6-е место, составляя 5-22% [2].

Распространенность этой патологии в США, при диагностике в соответствии с критериями Национального института здравоохранения США, составляет приблизительно 4-8%. Похожая ситуация в Европе – примерно 6-7%, согласно руководству по ведению пациентов с СПКЯ Национального института здоровья и клинического совершенствования Великобритании. Тем не менее, при интерпретации данных по эпидемиологии СПКЯ следует проявлять осторожность, поскольку показатели распространенности, полученные с использованием новых Роттердамских диагностических критериев, достигают 20% [3].

Частота сахарного диабета (СД) 2 типа среди пациенток молодого возраста с СПКЯ в США в 10 раз выше по сравнению со здоровыми женщинами. Сниженная толерантность к глюкозе или непосредственно СД 2 типа развивается в возрасте около 30 лет у 30-50% лиц с ожирением и СПКЯ. Частота метаболического синдрома (МС) в 2-3 раза выше у пациенток с СПКЯ по сравнению со здоровыми женщинами такого же возраста и с аналогичным индексом массы тела; при этом 20% пациенток с СПКЯ младше 20 лет страдают МС. Кроме того, риск летального исхода инфаркта миокарда в два раза выше среди лиц, склонных к олигоменорее, у большинства из которых предположительно имеется СПКЯ [4].

Патогенез

Несмотря на длительный период изучения заболевания (более 80 лет), патогенез СПКЯ до сих пор неизвестен. Многочисленные данные свидетельствуют о том, что СПКЯ – генетическое заболевание [2].

На основании наблюдений за парами гомо- и гетерозиготных близнецов, а также анализа семейных историй болезни исследователи делают вывод, что вклад генетических факторов в этиологию СПКЯ составляет 79%, а окружающей среды, образа жизни и индивидуальной истории болезни – 21%. Закономерности наследования СПКЯ пока не изучены окончательно, однако с учетом клинико-лабораторной неоднородности синдрома, вероятнее всего, он имеет олиго- или полигенную природу. До сих пор четко идентифицировать локус поражения не удалось, однако составлен список 100 генов-кандидатов, и будущие исследования их полиморфизма потенциально способны пролить свет на генетические аспекты этиологии СПКЯ [5].

Рисунок 1. Патофизиологические механизмы развития СПКЯ

Рисунок 1. Патофизиологические механизмы развития СПКЯ

Патофизиологические механизмы развития СПКЯ изучены не полностью, однако известно, что они включают комплекс взаимо­действий между гонадотропинами, яичниками, андрогенами и инсулином (рисунок 1). Инсулинорезистентность (ИР) приводит к компенсаторной гиперинсулинемии (ГИ), которая стимулирует выработку андрогена яичниками у женщин, генетически предрасположенных к СПКЯ [4].

Изучены два механизма, согласно которым инсулин повышает синтез андрогенов в крови.

Когда концентрация инсулина высока, он один или вместе с лютеинизирующим гормоном (ЛГ) напрямую действует на тека- и стромальные клетки яичников, вызывая повышение синтеза андрогенов.

Второй механизм – косвенный, когда при ГИ в печени происходит снижение продукции белков, связывающих два типа инсулиноподобных факторов роста (ИФР-1).

Читайте также:  Почему болят ноги во время бега Интернет-магазин Runlab

Кроме того, избыток инсулина снижает в печени уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ). В результате повышается уровень свободных андрогенов в крови, а именно увеличиваются уровни ИФР-1 и свободного биологически активного тестостерона, что приводит к нарушению менструации и фолликулогенеза в яичниках. Соответственно, возникает гиперандрогения неопухолевого генеза [6].

К замедлению развития фолликулов (на рисунке отмечено красным крестиком) и к ановуляции приводят нарушение секреции фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов (вероятно, обусловленная ГИ), избыточная интраовариальная выработка андрогенов, непосредственное влияние инсулина или сочетание этих факторов. ИР в сочетании с генетическими факторами может также инициировать гипергликемию и обусловливать неблагоприятный фон для факторов кардиоваскулярного риска [4].

Следует отметить, что инсулинорезистентность при СПКЯ носит особый характер: она проявляет себя в отношении углеводного обмена, в то время как чувствительность к инсулину в андрогенпродуцирующих структурах яичников и надпочечников не меняется, что приводит к выраженным лабораторным и клиническим проявлениям гиперандрогенемии [1, 7].

Согласно одной из гипотез (гипотеза Barker), клинические признаки СПКЯ могут развиваться вследствие генетически детерминированной повышенной секреции андрогенов яичниками, начиная с периода полового созревания или, вероятнее всего, задолго до пубертатного периода. По мнению V. De Leo, источник избытка внутриматочных андрогенов, скорее всего, не может быть материнским, поскольку плод защищен активностью плацентарной ароматазы и высокой концентрацией материнского ГСПГ. Более вероятно, что источником избытка андрогенов являются фетальные яичники, в норме неактивные, но способные к избыточной продукции андрогенов в ответ на материнский хорионический гонадотропин у женщин, генетически предрасположенных к СПКЯ [8].

Путем такого влияния на гипоталамо-гипофизарную ось гиперандрогения плода способствует избыточной выработке ЛГ и приводит к дальнейшему развитию абдоминального ожирения и ИР. Измененная стероидами регуляция отрицательной обратной связи для ЛГ вместе с возникшей из-за ИР компенсаторной ГИ может нарушать овуляторную функцию и вызывать ановуляцию [9].

Нельзя не признать особую роль жировой ткани, в которой под действием ароматаз в адипоцитах осуществляется внегонадный синтез андрогенов и эстрогенов. Имеются убедительные доказательства того, что периферическая резистентность к инсулину, наблюдаемая при СПКЯ, может быть результатом дисфункции адипоцитов. Например, воспалительные цитокины (такие как фактор некроза опухоли и интерлейкин-6) более выраженно подавляют перенос глюкозы, опосредованный инсулином, в адипоцитах, полученных от пациентов с СПКЯ, чем в адипоцитах здоровых женщин. Также показано, что у женщин с СПКЯ с большим количеством адипоцитов ниже липопротеиновая липазная активность и нарушен липолиз, индуцированный катехол­аминами. При ожирении развивающиеся ИР и ГИ влекут за собой усугубление имеющихся эндокринно-метаболических расстройств, что увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, патологии эндометрия [6].

Таким образом, СПКЯ – это многофакторное генетически детерминированное патологическое состояние, в патогенезе которого играют важную роль нарушения гонадотропной регуляции, гиперандрогения, инсулинорезистентность, дисфункция жировой ткани и другие. В то же время многие вопросы остаются открытыми и являются предметом для проведения последующих исследований [6].

Современный уровень знаний о синдроме поликистозных яичников требует изменений как в терминологии, так и в ведении пациентов с данным состоянием. А именно, термин не соответствует реальной клинической ситуации, так как суть процесса заключается не в формировании кист яичников, а в накоплении незрелых фолликулов (фолликулогенез останавливается на стадии антрального фолликула), и сам процесс сопровождается различными изменениями в организме. СПКЯ остается диагнозом, требующим исключения других известных нарушений, которые проявляются гипер­андрогенией [10].

Диагностика

В 1990 году на Международной конференции Национального института здравоохранения США (United States National Institutes of Health) были разработаны критерии диагностики этого синдрома, согласно которым данный диагноз выставлялся женщине, если у нее одновременно выявлялись:

Читайте также:  Совет за минуту онемение лица

1) клинические признаки гиперандрогенизма и/или повышение количества андрогенов в крови;

2) овуляторная дисфункции в виде олигоовуляции или ановуляции, при условии исключения заболеваний, таких как идиопатический гирсутизм, гиперкортицизм, гиперпролактинемия, тиреоидная патология, гипоталамическая аменорея, первичная овариальная недостаточность, неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников, вирилизирующие опухоли, акромегалия, которые также способны вызвать подобные изменения.

В 2003 г. на Международном симпозиуме объе­ди­ненной рабочей группы Европейского общества репродукции и эмбриологии человека и Американского общества репродуктивной медицины (European Society of Human Reproduction and Embryology / American Society for Reproductive Medicine) в Роттердаме (Нидерланды) были пересмотрены вышеописанные критерии, и диагноз СПКЯ стало возможным устанавливать после исключения заболеваний, проявляющихся клиническими признаками гиперандрогении (см. выше), при наличии любых двух из трех следующих критериев:

1) овуляторная дисфункция в виде олигоовуляции или ановуляции не менее чем в девяти циклах за последние 12 месяцев;

2) клинические и/или биохимические проявления гиперандрогении;

3) наличие признаков поликистозных яичников по данным ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза [7].

Признаки СПКЯ при УЗИ включают:

  • увеличение объема яичников более 9 см 3 ,
  • уплотнение и утолщение белочной оболочки,
  • наличие по периферии более 8 фолликулярных кист диаметром 6-10 мм, окруженных гиперэхогенной стромой, занимающей более 25% объема яичников [1].

Благодаря данным критериям СПКЯ стало возможным устанавливать даже при отсутствии клинических проявлений гиперандрогении и/или каких-либо изменений уровня андрогенов крови, но при обязательном наличии овуляторной дисфункции и подтверждающих диагноз данных ультразвуковой диагностики. Напомним, что ранее для постановки диагноза требовалось обязательное наличие клинических и/или биохимических проявлений гиперандрогении.

В октябре 2013 года целевая рабочая группа Европейского общества эндокринологов (An Endo­crine Society Clinical Practice Guideline) опубликовала новые рекомендации по диагностике и лечению СПКЯ – Diagnosis and treatment of Polycystic Ovary Syndrome (DTPCOS), которые объединили принятые ранее критерии, выделив их достоинства и недостатки (табл. 1) [7].

Cochrane

Вопрос обзора: Целью этого Кокрейновского обзора было определить эффективность и безопасность метформина, инсулин-сенситизирующего агента, для улучшения исходов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), особенно, живорождения и частоты клинической беременности у женщин с СПКЯ, проходящих терапию путем (или методом) искусственного оплодотворения (ЭКО).

Актуальность: Синдром поликистозных яичников (СПКЯ ) является состоянием, характеризующимся хронической недостаточностью или отсутствием овуляции (ановуляция) и избыточной продукцией мужских гормонов (гиперандрогения). Основными симптомами этого нарушения являются нерегулярные менструальные циклы, бесплодие, гирсутизм (избыточный рост волос) и угри (акне). Это состояние является наиболее распространенным эндокринным расстройством у женщин, затрагивающим примерно 5% — 10% всех женщин репродуктивного возраста.

Характеристика исследований: В обзор были включены девять рандомизированных контролируемых испытаний с участием, в общей сложности, 816 женщин, которые были рандомизированы для получения метформина (411) против плацебо или отсутствия лечения (405). Испытания проводились в Чехии, Италии, Иордании, Норвегии, Турции и Великобритании. Доказательства актуальны на октябрь 2014 года.

Основные результаты: Когда метформин сравнивали с плацебо или отсутствием лечения, не было убедительных доказательств разницы между группами по числу живорожденных, но частота наступления беременности была выше в группе метформина, и риск синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) был ниже. По нашим оценкам, у женщин с 32%-ной вероятностью достижения живорождения при использовании плацебо или иного лечения, соответствующие шансы (вероятность) при использовании метформина были бы между 28% и 53%. Для женщины с 31%-ной вероятностью достижения клинической беременности без метформина соответствующие шансы при использовании метформина были бы между 32% и 49%. У женщины с 27%-ным риском синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) без метформина, соответствующие шансы при использовании метформина были бы между 6% и 15%. Побочные эффекты (в основном со стороны желудочно-кишечного тракта) были более распространены в группе метформина, хотя только четыре исследования сообщили об этом исходе.

Читайте также:  Холисал или Метрогил Дента что лучше Йошкар-Ола столица Марий Эл

Качество доказательств: В целом качество доказательств было умеренным в отношении исходов клинической беременности, СГЯ и выкидыша, и низким — в отношении других исходов. Основными ограничениями в доказательствах были неточность и непоследовательность.

Вывод: Мы не обнаружили убедительных доказательств, что лечение метформином до или во время циклов ВРТ улучшало живорождаемость у женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ). Однако, использование этого инсулин-сенситизирующего агента увеличивало частоту клинической беременности и снижало риск СГЯ.

метформин при бесплодии

Вопросы и ответы по: метформин при бесплодии

Добрый день, Наталья!
Подозревать наличие сахарного диабета можно при уровне глюкозы крови натощак выше 5,5 ммоль/л по цельной крови или выше 6,1 ммоль/л при измерении по плазме крови. (Натощак — от последнего приёма пищи прошло 10-12 часов, не более 16-ти часов).

В Вашем случае превышения данного показателя не было, поэтому мы не вправе говорить о наличии сахарного диабета и даже подозревать его. Однократное повышение глюкозы крови после основательного застолья не несёт ценной информации. Поэтому, рекомендую Вам не переживать, а продолжать соблюдать низкоуглеводное питание и 1 раз в месяц определять уровень глюкозы в крови натощак.
Иными словами — нет никакой необходимости проводить тест на толерантность к глюкозе.
Напоминаю, что бытовые глюкометры не применяются для диагностики сахарного диабета, потому что имеют достаточно большую погрешность измерения, до 20%.
Желаю Вам хорошей беременности и лёгких родов!

Уважаемая Юлия! Единой общепринятой схемы лечения поликистоза яичников не существует. Одним из основных нарушений, приводящих к возникновению заболевания, называют инсулинорезистентность (невосприимчивость организма к инсулину) и как, следствие, гиперинсулинемию. Это, в свою очередь, приводит к повышению лютеинизирующего гормона (ЛГ), тестостерона, склонности к набору веса. Нарушение уровней гормонов дает нарушения цикла, избыточный рост волос, появление угревой сыпи. Отдельные проблемы, связанные с поликистозом, обычно удается преодолеть; полностью нормализовать состояние пациента, как правило, нет. Если Вас больше всего беспокоит бесплодие – необходимо провести стимуляцию яичников; если нерегулярный цикл – использовать гормональные препараты для восстановления цикла.

Очень важно нормализовать образ жизни, питание, отказаться от вредных привычек. У пациенток с поликистозом в 50-60% случаев определяюь ОЖИРЕНИЕ. Снижение массы тела на 5% (а это всего 4 кг при весе в 80 кг) может приводить к восстановлению менструальной функции в 82% случаев, а в 38% — возможно наступление беременности. В Вашей ситуации прием Метформина вполне оправдан – данный препарат нормализует обмен инсулина и глюкозы, снижает вес, уровень ЛГ. Приблизительно у 20 % пациентов на фоне приема Метформина может восстанавливаться работа яичников.

Достаточно часто пациентки с поликистозом яичников обращаются по поводу бесплодия в браке. В этом случае назначают препараты для индукции овуляции.. По статистике 6 циклов индукции овуляции приводят к нступлению беременности в 40-60% случав. Относительно Ярины – в перод приема препарата у Вас будет регулярный цикл. Однако, Вы не сможете забеременеть на фоне его приема (т.к. это – противозачаточный препарат).. После отмены препарата прежние нарушения могут вернуться снова. Будет болем целесообразно простимулировать работу яичников принимая Софор.

Ссылка на основную публикацию
Что такое мастит Симптомы и способы лечения Pampers RU
Мастит: как распознать первые симптомы и эффективно вылечить Facebook Telegram WhatsApp Viber Messenger Twitter Відправити лист Грудное вскармливание приносит много...
Что такое бытовая агрессия Организация Объединенных Наций
Методы борьбы с агрессией — более 10 техник Готовы перестать думать о своей проблеме и наконец перейти к реальным действиям,...
Что такое ВИЧ-инфекция и что такое СПИД Факты о ВИЧСПИД Информация о ВИЧСПИД и статистика
«Красноярский краевой центр профилактики и борьбы со СПИД» Всесибирский день профилактики ВИЧ-инфекции – 2015 г. Ежегодно 1 марта в регионах...
Что такое мелатонин Как он вырабатывается И какое влияние отсутствие данного гормона оказывает на ор
Какой гормон вырабатывается ночью во время сна Только в 20 веке ученые узнали, какой гормон вырабатывается ночью. Это открытие помогло...
Adblock detector